YEYUNO E ÍLEON por DIEGO ALEJANDRO MORALES RÍOS

YEYUNO E ÍLEON

La segunda y tercera parte del intestino delgado, yeyuno e íleon respectivamente, miden aproximadamente 7 metros de longitud. Es el segmento más largo y móvil del intestino. Se extiende desde la flexura duodenoyeyunal y termina en la unión ileocecal.
La mayor parte del yeyuno se sitúa en el cuadrante superior izquierdo del compartimento inframesocólico mientras que la mayor parte del íleon se localiza en el cuadrante inferior derecho.

El yeyuno-íleon es fijado a la pared abdominal posterior por el mesenterio (pliegue de peritoneo con forma de abanico), al mismo tiempo que le da gran movilidad. La raíz del mesenterio es corta, mide aproximadamente 15 cm y se dirige oblicuamente de la flexura duodenoyeyunal en el lado izquierdo de la vértebra L2, hasta  la unión ileocecal y la articulación sacroiliaca derecha. La raíz permite la entrada y salida de las ramas de la arteria y vena mesentérica superiores, ganglios  linfáticos y nervios autónomos, al espacio situado entre las dos capas de peritoneo que forman el mesenterio.
En el yeyuno-íleon las arterias se unen y forman arcos o asas, denominadas arcadas arteriales, que originan arterias rectas, llamadas vasos rectos.
El Yeyuno está ubicado en la parte superior de la cavidad abdominal, bajo el mesocolon transverso. Es de color rojo intenso, su calibre es de 2-4 cm, tiene una pared más gruesa y fuerte. Las ramas de las arcadas de vasos mesentéricos yeyunales son más largas y poco frecuentes. Sus pliegues circulares en la mucosa son largos, grandes y están íntimamente agrupados.


El Íleon se encuentra en la parte inferior de la cavidad abdominal y la pelvis. Su color es rosa pálido, y tiene un calibre de 2-3 cm. A diferencia del yeyuno, su pared es fina y transparente.  Los pliegues circulares de la mucosa del íleon son más pequeños y están más separados; están ausentes en la parte distal. El íleon recibe muchos vasos terminales cortos que proceden de tres, cuatro ó más arcadas.

Irrigación:
El yeyuno-íleon recibe de la arteria mesentérica superior, gran cantidad de ramas yeyunales e ileales que se desprenden de su lado izquierdo y se disponen de manera radiada entre las dos hojas del mesenterio. Se anastomosan entre sí para formar una serie de arcadas. La parte más baja del íleon recibe su irrigación de la arteria ileocólica, rama de la mesentérica superior.
Las venas del yeyuno-íleon acompañan las arterias y desembocan en la vena mesentérica superior; esta a su vez drena en la vena porta.
Drenaje Linfático:
Los linfáticos del yeyuno-íleon, especializados en la absorción de grasas drenan su líquido a los plexos linfáticos de las paredes del yeyuno y del íleon. Estos a su vez drenan a pequeños nodos linfáticos del mesenterio, en número aproximado de 150 que, a su vez, envían eferentes a los nodos linfáticos mesentéricos superiores.

Inervación:
El yeyuno-íleon recibe su inervación por los plexos celiaco y mesentérico superior.
Las fibras simpáticas preganglionares provienen de los segmentos medulares torácicos inferiores, siguen los nervios esplácnicos inferiores, hacen sinapsis en los ganglios celiacos y en el ganglio mesentérico superior y se distribuyen a lo largo de los vasos, a la túnica muscular y a las glándulas del intestino delgado.
Las fibras parasimpáticas preganglionares son de origen vagal, principalmente del nervio vago derecho; atraviesan los plexos celiaco y mesentérico superior y hacen sinapsis en ganglios situados principalmente en el plexo mientérico.
La estimulación simpática reduce la motilidad, la secreción intestinal y actúa como vasoconstrictora; disminuye o detiene la digestión y hace que el flujo sanguíneo esté disponible para una respuesta de “lucha”.
La estimulación parasimpática aumenta la motilidad del intestino y su secreción, restaurando la actividad digestiva tras las reacciones simpáticas.

BIBLIOGRAFÍA
MOORE, Keith L; DALLEY, Arthur F. Anatomía con orientación clínica. 5 ed. México D.F: Editorial médica panamericana, 2008.
CHATAIN, I., BUSTAMANTE, J.  Anatomía Macroscópica Funcional y Clínica. México D.F. 1986
NETTER, F. Atlas De Anatomía Humana 4 Edición. Elsevier Masson. Barcelona. 2007

ESTOMAGO por WENDY G. MUÑOZ

ESTOMAGO
El ventrículo o estomago es el segmento más dilatado del tubo digestivo, situado entre el esófago y  el duodeno. Se especializa en la acumulación del alimento ingerido, y en su interior es donde el alimento recibe una preparación química y mecánica para la digestión y su paso al duodeno. En la mayoría de las personas, la forma del estomago recuerda a la letra “J” sin embargo, tanto su forma y suposición pueden variar. Funciona como mezclador y reservorio del alimento; su principal función es la digestión enzimática. El jugo gástrico convierte en forma gradual una masa de comida en una mezcla semilíquida, el quimo, que pasa rápidamente  hacia el duodeno.
El estomago presenta dos paredes, anterior y posterior, y dos bordes gruesos o curvaturas el borde derecho corto y cóncavo es la curvatura menor; en la unión de su segmento vertical de mayor extensión, con otro horizontal se encuentra la incisura angular. El borde izquierdo, convexo es la curvatura mayor.
La parte del estomago vecina a la unión gastroesofagica se denomina parte cardiaca o cardias. A la izquierda y encima de ella, el estomago se dilata y constituye el fondo gástrico. Entre el fondo y la desembocadura del esófago se encuentra la incisura cardiaca. El fondo se continua hacia abajo con el cuerpo. El estomago luego se estrecha y forma la parte pilórica, horizontal o ligeramente oblicua hacia arriba, hacia la derecha y hacia atrás. Esta parte pilórica se divide en antro pilórico, adyacente al cuerpo y canal pilórico porción cilíndrica y distal.
En general el estomago mide 25 cm en su mayor longitud y 12 cm de ancho a nivel del cuerpo; tiene una capacidad media de 1500 ml.

RELACIONES:
El estomago está situado casi completamente a la izquierda de la línea mediana y ocupa parte del epigastrio y la región hipocondriaca izquierda, en su  pared anterior, el estomago se relaciona con el diagrama el lóbulo izquierdo del hígado y la pared abdominal anterior. Por detrás, se relaciona con la bolsa omental y el páncreas. La pared posterior se relaciona con un conjunto de estructuras, llamado lecho gástrico: diafragma, cara visceral del bazo por intermedio de la bolsa omental; glándula suprarrenal y riñón izquierdo y páncreas; solo la parte superior, el estomago se adhiere directamente a la cruz izquierda de diafragma por el ligamento gastrofrenico. La curvatura menor esta unida al hígado por el omento o epiplón menor; la curvatura mayor, al bazo por el ligamento gastroesplenico y al colon transverso, por el omento mayor. Los omentos y el ligamento contienen vasos y nervios gástricos, son laxos y le permiten cierta movilidad al estomago.
El orificio cardiaco es relativamente fijo; corresponde a la XI vertebra torácica y se proyecta sobre VII cartílago costal izquierdo, a 3 cm de la línea mediana, no existe esfínter cardiaco propiamente dicho.
El píloro está situado dos y medio centímetros a la derecha de la línea mediana, en el plano transpilorico que corresponde al borde inferior del cuerpo de la I vértebra lumbar y esta aproximadamente cinco centímetros por debajo del ápex del proceso xifoideo. Esta posición es valedera para la posición en decúbito; en posición erecta o con el estomago lleno, el píloro desciende varios centímetros del plano mencionado. El esfínter pilórico puede palparse fácilmente, apreciándose como un disco con una perforación central.


VASOS Y NERVIOS.
LAS ARTERIAS: provienen del tronco celiaco.
La arteria gástrica izquierda se anastomosa con la arteria gástrica derecha,  rama de la hepática propia;  para formar el círculo arterial de la curvatura menor: la primera posee ramas esofágicas que ascienden hacia el hiato, la segunda emite ramas para la unión gastroduodenal. El círculo arterial para la curvatura mayor está formado por la arteria gastroomental o gastroepiploica derecha que nace de la bifurcación de la arteria gastroduodenal y la arteria gastroomental izquierda, rama de la lienal; el arco provee ramas gástricas y omentales y cursa un centímetro o un poco mas debajo de la curvatura. Además las arterias gástricas breves nacen de la lienal e irrigan el fondo y cuerpo del estomago. Las ramas de estas arterias forman plexos seroso, muscular y submucoso principal, donde existen numerosas anastomosis arteriovenosas.
LAS VENAS: del estomago son concomitantes de las arterias; una por arteria, como en todo el sistema portal. Las venas gástricas derecha e izquierda desemboca directamente en la vena portal; las venas gastroomental izquierda y gástricas breves,  en la vena lienal. La vena gastroomental derecha termina en la mesentérica superior; la vena prepilorica, que señala la unión entre el píloro y el duodeno, en la vena gástrica derecha. En la parte cardiaca,  unas vénulas desembocan en la frénica inferior y por su conducto en la vena cava inferior. Además, en la unión esofagogastrica, la continuación de los plexos gástrico, tributario de la vena portal, y esofágico, tributario de las venas ácigos y por lo tanto de la vena cava superior, realiza anastomosis portocavas de gran importancia en la obstrucción portal: la dilatación de los plexos mucoso y submucoso forma entonces las varices esofagogastricas, que pueden dar lugar a graves hemorragias digestivas.

LOS NERVIOS: provienen del sistema visceral. El estomago recibe fibras parasimpáticas por los troncos vagales; el tronco vagal anterior provee ramos gástricos entre los cuales, uno más largo sigue la curvatura menor y los ramos pilóricos cursan por el omento menor antes de alcanzar el canal pilórico; el tronco vagal posterior provee ramos gástricos, entre los cuales uno largo desciende a lo largo de la curvatura menor. Los nervios vagos aumentan la motilidad gástrica y controlan la secreción acida de las glándulas propias del estomago.
Las fibras simpáticas provienen de los segmentos medulares torácicos inferiores, siguen principalmente los nervios esplacnicos; hacen sinapsis en los ganglios celiacos y llegan al estomago por los plexos periarteriales. Llevan fibras vasomotoras y también fibras aferentes del dolor.
LOS LINFATICOS: forman redes mucosa, submucosa y subperitoneal que no tienen interrupción y se continúan con los del esófago y el duodeno.
La linfa de los dos tercios superiores del estomago drena a lo largo de los vasos gástricos derechos e izquierdos hacia los ganglios linfáticos gástricos; la linfa procedente del fundus y de la parte superior del cuerpo gástrico también drena, siguiendo el trayecto de los vasos gástricos cortos y gastroomentales, a los ganglios linfáticos pancreatoduodenales.
La linfa de los dos tercios derechos del tercio inferior del estomago drena a lo largo de los vasos gastroomentales hacia los ganglios linfáticos pilóricos.
La linfa del tercio izquierdo de la curvatura mayor drena siguiendo los vasos gástricos cortos y esplénicos a los ganglios linfáticos pancreatoduodenales.    

HIGADO Y VESICULA BILIAR por Luis Felipe Orozco A.

HIGADO

El hígado es la glándula anexa del tubo digestivo más grande del cuerpo. En el adulto pesa aproximadamente 1500 gramos pero en el embrión es más o menos el doble ya que representa el 5% del peso. Este importante órgano cumple funciones como:

-En el embrión también actúa como órgano hematopoyético.
-Filtración y almacenamiento de sangre
-Metabolismo de los carbohidratos (almacenamiento de glucógeno),  proteínas, hormonas y compuestos químicos extraños.
-Producción y almacenamiento de bilis.
-Almacenamiento de vitaminas y hierro.
-Formación de factores de coagulación.

Ocupa el hipocondrio derecho, el epigastrio y se extiende al hipocondrio izquierdo; siendo inferior al diafragma, superior al duodeno y anterior al estomago.

En el hígado se distinguen 2 caras:

La cara diafragmática (anterosuperior y posterior): está orientada hacia arriba y adelante donde se acomoda al diafragma. La implantación del ligamento falciforme la divide en dos superficies una derecha y otra izquierda. Su porción superior presenta la impresión cardiaca, su parte anterior se relaciona con la pared abdominal anterior.
La parte posterior es vertical y esta acoplada a la columna vertebral. Tiene dos surcos verticales: el derecho o surco de la vena cava, el izquierdo o fisura del ligamento venoso a su derecha presenta el área desnuda del hígado sin peritoneo, la cara superior del riñón  y la glándula suprarrenal; a su izquierda se encuentra la inserción del ligamento triangular izquierdo y la impresión esofágica. Entre los dos surcos esta el lóbulo caudado.

La cara visceral (posteroinferior): está orientada hacia abajo y a la izquierda. Presenta tres surcos en forma de H que separan 4 lóbulos.
Surcos:
Surco sagital izquierdo: en su parte anterior aloja el ligamento redondo (fisura del ligamento redondo), en su parte posterior contiene la fisura del ligamento venoso.
Surco sagital derecho: esta por delante del Hilio y es la fosa de la vesícula biliar.
Surco transverso: está ocupado por el Hilio del Hígado, es la porta hepática.

Lóbulos:
Lóbulo derecho: esta a la derecha del surco sagital derecho, es más extenso; contiene la impresión del ángulo derecho del colon y del riñón derecho.
Lóbulo cuadrado: esta inferior y anterior al Hilio y entre los surcos sagitales.
Lóbulo caudado: esta posterior y superior al Hilio, con frecuencia origina el proceso papilar. Está unido al lóbulo derecho por el proceso caudado.
Lóbulo izquierdo: es triangular, presenta la impresión del estomago.



El hígado está rodeado por peritoneo (excepto en el área desnuda) y por la capsula de Glisson. Está constituido por un parénquima del cual salen  los conductos excretores de la bilis.

El peritoneo se refleja al diafragma y a la pared abdominal anterior formando ligamentos que lo fijan.
El ligamento coronario une las partes superior e inferior al diafragma, se refleja a la derecha sobre el riñón formando el ligamento hepatorrenal, este a su vez en las extremidades del Hígado constituye los ligamentos triangulares derecho e izquierdo. El ligamento falciforme une la cara anterosuperior al diafragma y la pared abdominal anterior, tiene un borde libre que constituye el ligamento redondo del Hígado. El omento menor lo une a la curvatura menor del estomago y primera parte superior del duodeno, está constituido por el ligamento hepatogastrico y el ligamento hepatoduodenal.

Vasos sanguíneos
El hígado esta vascularizado por la vena porta que proporciona del 75-80% de la sangre, transporta virtualmente todos los nutrientes absorbidos por el tracto alimentario excepto los lípidos. La sangre arterial discurre por la arteria hepática con un aporte del 25% de la sangre, luego de la circulación por el hígado la sangre se dirige por las venas hepáticas a la vena cava inferior.

La vena porta se forma por la unión de la vena esplénica con la mesentérica superior, se divide en dos ramas una para el lado derecho y otra para el izquierdo. La rama izquierda da unas ramas al lóbulo caudado y termina en un receso dando ramas laterales y una medial. La rama derecha da ramas al lóbulo caudado y se divide en una rama anterior y una posterior. La arteria hepática que es rama del tronco celíaco da origen a la arteria gastroduodenal.
En el interior del Hilio hepático la arteria hepática y la vena porta se dividen en ramas derechas e izquierdas.
El lado izquierdo comprende gran parte del lóbulo caudado y un segmento lateral y uno medial.
El lado derecho se compone de una parte del lóbulo caudado y los segmentos anterior y posterior.

Las venas hepáticas se dividen en venas hepáticas izquierdas, medianas y derechas que recogen la sangre del hígado y la drenan a la vena cava inferior.

Drenaje linfático 
La linfa del hígado se deriva del contenido del espacio perisinusoideo, esta es drenada por dos grupos de vasos linfáticos afluentes al conducto torácico.  Uno de estos dos es profundo y drenan unos a los nodos linfáticos adyacentes a la arteria hepática, y otros siguen a las venas hepáticas  para terminar en los nodos supradiafragmáticos. El otro de estos es superficial, los colectores posteriores de la cara diafragmática terminan en los nodos próximos a la parte terminal de la vena cava inferior, algunos izquierdos van a los nodos gástricos izquierdos o a los nodos paracardíacos, los colectores anteriores van a los nodos hepáticos; los cercanos al ligamento falciforme van a los nodos paraesternales o a los nodos hepáticos.


Nervios
Estos comprenden fibras simpáticas que provienen de los segmentos medulares torácicos inferiores, llegan a los ganglios celíacos por los nervios asplácnicos mayores y menores. Las fibras parasimpáticas provienen de los nervios vagos, atraviesan los ganglios celiacos y hacen sinapsis cerca a los conductos biliares. Las fibras aferentes acompañan las fibras simpáticas hacia los segmentos medulares. Desde su origen celíaco los nervios se dividen en unos que van a la izquierda y forman el plexo anterior, y otros derechos que constituyen el plexo posterior.

Vesícula biliar

Es un órgano con forma de pera que se encuentra ubicado en la fosa de la vesícula biliar en la cara visceral del hígado. Esta adherida al hígado por un tejido conectivo a la capsula fibrosa del hígado y por peritoneo.
Mide entre 7 y 10 centímetros y puede almacenar 50 mililitros de bilis.
Tiene tres partes:
Cuerpo: está unido a la cara inferior del hígado, se sitúa por delante del duodeno y la cara inferior del cuerpo descansa sobre este y el colon transverso.

Cuello: es la continuación del cuerpo, tiene forma de S y termina en el conducto cístico. Se aloja en la porción superior libre del omento menor y está relacionado con la parte derecha del pedículo y se dirige hacia el Hilio hepático.

Fondo: se dirige hacia abajo, adelante y a la izquierda, sobresale por el borde inferior del hígado, está parcialmente cubierto por peritoneo.

El conducto cístico: es la continuación del cuello de la vesícula biliar con y la conecta con el conducto hepático común. Mide aproximadamente entre 3 y 4 centímetros de largo y esta encorvado sobre sí mismo. Sigue un pequeño trayecto al lado del conducto hepático común, pasa entre las capas del omento menor y se une a él para formar el colédoco.
La mucosa del cuello forma el pliegue o válvula espiral que ayuda a mantener el conducto cístico abierto.

La vesícula biliar y el conducto cístico están irrigados por la arteria cística que se origina de la arteria hepática derecha. Las venas císticas drenan el cuello de la vesícula y el conducto cístico, etas entran directamente en el hígado o a la vena porta; las venas del cuerpo y del fondo pasan a la cara visceral del hígado y drenan a los sinusoides hepáticos. La linfa es drenada hacia los ganglios linfáticos hepáticos a través de los ganglios císticos. Están inervados por el plexo nervioso celiaco con fibras aferentes simpáticas y viscerales (dolor), nervios vagos con fibras parasimpáticas y por el nervio frénico derecho con fibras somáticas aferentes, estos nervios circulan con la arteria cística.








Bibliografía

1.    M. Latarjet; A. Ruiz Liard. Anatomía Humana, tomo 2.
2.    Keith L. Moore; Arthur F. Dalley II. Anatomía con orientación clínica.
3.    Ives Chatain L.; Jairo Bustamante B. Anatomía macroscópica funcional y clínica. México D.F.: Sistemas Técnicos De Edición S.A. de C.V.
4.    Netter, F., (2007): Atlas De Anatomía Humana 4 Edición. Elsevier Masson. Barcelona.

PÁNCREAS por Daniela Navia

PÁNCREAS
El Páncreas es en importancia la segunda glándula digestiva del cuerpo humano, tiene un color rosáceo amarillento, pesa 90 gramos y se sitúa en el espacio retroperitoneal estando a la izquierda el bazo y a la derecha el duodeno.
Embriológicamente se forma de 2 pequeños divertículos en el revestimiento endodérmico del duodeno, que son las yemas pancreáticas dorsal y ventral. La dorsal crece y se alarga rápidamente para formar el cuerpo y la cola del órgano, a la izquierda de la vena porta, mientras que la ventral crece lentamente siguiendo los cambios de rotación; cuando el duodeno efectúa su rotación a la derecha y toma forma de c, este se desplaza dorsalmente y por ultimo se sitúa inmediatamente por debajo y detrás del esbozo dorsal. Posteriormente los 2 se unen y el ventral forma el proceso unciforme y la porción inferior de la cabeza quedando esta a la derecha de la vena porta.
Cada una de las yemas consta de un sistema ductal primitivo. La porción distal del conducto pancreático dorsal y la totalidad del conducto pancreático ventral forma el conducto pancreático principal (de wirsung), mientras que la porción proximal del dorsal forma el conducto pancreático accesorio (de santorini).
El páncreas produce 2 tipos de secreciones teniendo actividad mixta:
·    jugo pancreático producido por las células acinares que llega al duodeno por medio de los conductos pancreáticos principal y accesorio (secreción exocrina), este contiene agua, bicarbonato y numerosas enzimas digestivas como la tripsina, quimotripsina(digieren proteínas), amilasa (digiere polisacáridos), lipasa (digiere triglicéridos o lípidos), ribonucleasa (digiere ARN) y desoxirribonucleasa (digiere ADN)
·     glucagon (células alfa), somatostatina (células delta) e insulina (células b) por los islotes de langershans que son vertidos a la sangre (secreción endocrina), siendo de gran importancia en el control de la glucosa en sangre.

Para fines de estudio se divide en:
Una cabeza: ancha y aplanada en sentido anteroposterior, está rodeada hacia la izquierda por el arco duodenal y firmemente unida a el, a la derecha esta en relación con los vasos mesentéricos superiores.
En la parte inferior y extendiéndose medialmente hacia la izquierda, tiene una proyección llamada PROCESO UNCIFORME O UNCINADO: que anteriormente delimita con la arteria mesentérica superior y posteriormente con la vena cava inferior. El conducto colédoco se ubica en un surco posterosuperior de la cabeza para desembocar en la porción descendente del duodeno.
El cuello: es corto de 1.5 a 2 cm esta anteriormente a los vasos mesentéricos superiores los cuales forman un surco en su cara posterior. Su cara anterior esta próximo al píloro. En este punto la vena esplénica desemboca en la vena mesentérica superior para formar la porta.
El cuerpo: tiene forma triangular, pasa sobre la aorta a nivel de L2. La cara anterior está cubierta por peritoneo en el suelo de la bolsa omental haciendo parte del lecho del estomago. La cara posterior no tiene peritoneo y guarda contacto con la aorta, AMS, glándula suprarrenal izquierda, riñón y vasos renales izquierdos.
La cola: está separada del cuerpo la incisura de los vasos lineales.  Se encuentra anteriormente en relación con el hilio esplénico y la flexura cólica izquierda del riñón izquierdo. El extremo de la cola pasa entre las capas del ligamento esplenorrenal junto con los vasos esplénicos.

CONDUCTO PANCREATICO PRINCIPAL: se inicia en la cola recorre en parénquima hasta llegar a la cabeza, donde en la mayor parte de las personas se une con el colédoco para formar la AMPOLLA HEPATOPANCREATICA que desemboca en la porción descendente del duodeno en la cima de la papila duodenal mayor. Cada uno en la porción terminar tienen esfínteres de musculo liso (esfínter del conducto pancreático y esfínter del colodoco) y el esfínter hepatopancreatico que rodea al ampolla; todos controlan el flujo de la bilis y jugo pancreático.
CONDUCTO PANCREATICO ACCESORIO: es de menor calibre, nace del codo formado por el conducto pancreático en la cabeza y desemboca en la papila menor de duodeno. Normalmente se comunica con el conducto pancreático.

La irrigación esta a cargo del tronco celiaco y la arteria mesentérica superior:
La cabeza esta vascularizada por múltiples anastomosis de las arterias pancreaticoduodenales superior ramas de las gastroduodenal e  inferior ramas de la mesentérica superior que forman los arcos anterior y posterior respectivamente.
La arteria pancreática dorsal da 2 ramas derechas: una anterior para la cara anterior de la cabeza y una posterior para el proceso uncinado.
 El cuerpo y cola reciben de 4 a 8 ramos de la arteria esplénica a lo largo del borde superior del cuerpo entre ellas la arteria pancreática magna y la arteria de la cola del páncreas. 
La arteria pancreática inferior que es izquierda corre a lo largo del borde inferior hasta la cola dando numerosas ramas.
El drenaje de la cabeza esta dado por concomitantes de las arterias y forman las venas pancreaticoduodenales, que drenan inferiormente en la vena mesentérica inferior que superiormente terminan por detrás directamente en la vena porta y por delante en la vena gastroomental derecha. En el cuerpo y cola son múltiples tributarias de: arriba  la vena esplénica, abajo la vena pancreática inferior que desemboca en la vena mesentérica superior.

Naciendo de una red capilar peritubular, emergen del páncreas por sus caras y bordes los linfáticos que sigue el trayecto de los vasos sanguíneos. Que se dividen arbitrariamente en:
Los colectores derechos superiores drenan a los nodos pilóricos situados en la cara anterior de la cabeza pancreática o a nodos situados en su cara posterior; en ambas caras pueden alcanzar directamente los nodos hepáticos.
Los colectores derechos inferiores drenan, por delante, a nodos pancreáticos anteriores o directamente a nodos del mesentéricos ; por detrás, a nodos pancreáticos posteriores o directamente a nodos mesentéricos superiores.
Los colectores izquierdos superiores terminan en los nodos linfáticos pancreático-lienales, situados a lo largo del borde superior de la glándula; algunos alcanzan directamente los nodos gástricos izquierdos o hepáti­cos.
Los colectores izquierdos inferiores terminan en los nodos situados a lo largo del borde inferior y en los nodos mesentéricos superiores y lumbares izquierdos.
La inervación:
La inervación del páncreas proviene del sistema autó­nomo por los plexos celíaco y mesentérico superior y sigue los vasos.
El componente simpático: proviene de los segmentos medulares torácicos inferiores por los nervios esplácnicos, ante todo los mayores; las fibras hacen sinapsis en los ganglios celíacos o directamente en el páncreas.
El componente parasimpático: proviene de los nervios vagos y sus fibras terminan en ganglios situados en los septos interlobulares.
Las fibras aferentes: alcanzan el sistema nervioso central por los nervios vagos (reflejos viscerales.) y esplácnicos (dolor proveniente de la cabeza y del cuerpo por los derechos y la cola por los izquierdo.).
BIBLIOGRAFIA:
Moore, K., Dalley, A., (2008): Anatomía Con Orientación Clínica 5 Edición. Editorial Médica Panamericana. Madrid.
Netter, F., (2007): Atlas De Anatomía Humana 4 edición.
Chatain, I., Bustamante, J. (1986): Anatomía Macroscópica Funcional y Clínica. México D.F.: Sistemas Técnicos De Edición S.A. de C.V.
Delgado, a. (1994): Anatomía Funcional y Clínica. Colombia, Cali. Centro editorial Universidad del Valle.
Sadler.t.w. (2001): Embriología Clínica Con Orientación Médica. Editorial panamericana.

DUODENO POR JUAN E. BEDOYA

DUODENO
El intestino delgado hace parte del tracto gastrointestinal. Mide aproximadamente 5 metros de largo (en los adultos), es un órgano tubular que inicia en el píloro y finaliza en la unión ileocecal, donde comienza el intestino grueso. Su función principal es transportar el quimo, proceso en el cual se da la degradación química de este para su posterior absorción por parte del epitelio intestinal. El intestino delgado macroscópicamente se encuentra dividido en duodeno, yeyuno e ileon, sin embargo cada parte presenta las mismas características histológicas. En este resumen nos concentraremos solo en el duodeno.

 Tomada de: http://recursos.cnice.mec.es/biosfera/alumno/3ESO/diges/img/Digestivo4F4.jpg
Embriológicamente el duodeno se formo por la parte terminal del intestino anterior y la parte proximal del intestino medio lo cual explica su irrigación por la arteria celiaca (intestino anterior) y la arteria mesentérica superior (del intestino medio). Además, por la rotación del estomago, este adopto forma de “C” girando a la derecha.
El duodeno es la parte inicial del intestino delgado que va del píloro a la flexura duodenoyeyunal. Mide aproximadamente de 20 a 30 cm, siendo la parte mas corta del intestino delgado, se localiza en su mayoría en el retroperitoneo. Forma un anillo incompleto alrededor de la cabeza del páncreas denominado marco duodenal. Para estudiar el duodeno tenemos que dividirlo en 4 porciones, las cuales son:
1.    Porción superior: Se encuentra antero-lateralmente a la vértebra L1, es decir, en el flaco derecho. Va desde el píloro al cuello de la vesícula biliar, donde se continua con la porción descendente. Es la mas corta y mide aproximadamente 5 cm. Presenta dos segmentos en los cuales el limite es la arteria gastroduodenal.
2.    Porción descendente: Forma con la porción superior la flexura superior del duodeno, es vertical y se encuentra ubicada a la derecha de la columna lumbar, mide alrededor de unos 7 a 10 cm siendo la parte mas larga del duodeno y recibe los conductos excretores biliar y pancreático. En su cara posterior se encuentra adosada por la fascia retroduodenopancreática al peritoneo parietal posterior. Anteriormente, pasa el mesocolon transverso, lo que la divide en una porción supracólica e infracólica.
3.    Porción horizontal: Forma con la porción precedente la flexura inferior del duodeno, cruza de derecha a izquierda un trayecto aproximadamente de 6 a 8 cm pasando anteriormente a la altura de las vértebras L3 y L4 y los vasos prevertebrales y posteriormente a la altura de los vasos mesentéricos superiores, es cóncava hacia atrás y se encuentra contenida en la pinza vascular aorticomesentérica.
4.    Porción ascendente: Mide 5 cm (aprox.) se dirige superolateralmente a al flaco izquierdo de L2.

    Tomada de: http://www.ecuadorciencia.org/images/anatomia/duodeno-pancreas.jpg


Relaciones duodeno-pancreáticas:
La porción inicial del duodeno se encuentra cerca del páncreas y se encuentra separada de este por la transcavidad de los epiplones. El duodeno se encuentran peritonizado hasta su cruce con la arteria gastroduodenal, siendo esta la única parte móvil de este, pues el resto del duodeno es retroperitoneal.
El duodeno y el páncreas se encuentran adheridos hasta los vasos mesentéricos, en donde el páncreas se adelgaza y se enrolla a su alrededor y conforma el proceso unciforme. La zona máxima de adherencia de ambos se sitúa en la desembocadura del conducto biliar y pancreático.

Tomada de: http://imagenes.mailxmail.com/cursos/imagenes/9/8/el-pancreas_7289_1_1.gif

Configuración interna y constitución anatómica:
El duodeno presenta dos variaciones en la superficie interna con respecto a las terminaciones del conducto biliar y pancreático, en donde por encima de los cuales el interior será liso, con pocos pliegues y por debajo se encontrarán pliegues transversales, irregulares y circulares, es decir las válvulas conniventes.
Como todo el intestino delgado este presenta las 4 capas clásicas: mucosa, submucosa, muscular y serosa. Son elementos particulares de la capa mucosa por ejemplo que las glándulas de Brunner desaparecen por debajo de la desembocadura biliopancreatica. Los conductos biliar y pancreatico presentan aberturas en la pared posteromedial de la porción descendente al nivel de las papilas duodenales, sin embargo también se pueden encontrar en la parte baja o en el comienzo de la porción horizontal, mas allá de la flexura duodenal inferior. Las papilas duodenales son la desembocadura de los conductos pancreáticos donde el conducto accesorio desemboca craneal al conducto principal, que se encuentra sobre la ampolla hematopancreática.
La tunica muscular posee dos capas de músculo, una longitudinal externa y una circular interna. A nivel de la ampolla hematopancreatica las capas musculares se organizan de tal manera que puedan controlar la evacuacion de la secreción y conforman el esfínter de Oddi.
Peritoneo:
El duodeno solo presenta recubrimiento anterior y posterior del peritoneo en el bulbo duodenal, es decir en la parte inicial de la porción superior. Ya en el resto el duodeno se encuentra adosado en el peritoneo parietal posterior en su cara anterior pero en la posterior se encuentra adherido a una fascia de coalescencia.
Vascularización:
Arterias: El duodeno es irrigado por ramas del tronco celiaco, la arteria mesentérica superior y por el arco pancreatoduodenal que es el resultado de las anastomosis entre las ramas superiores de la arteria gastroduodenal y las ramas inferiores de la arteria mesentérica superior.
Inervación:
Todos los nervios nacen en el plexo celiaco y en su recorrido transcurren con las arterias. La porción ascendente del duodeno además recibe el plexo hepático.


Bibliografía:
1.    Anatomía Humana, Latarget – Ruiz Liard. Cuarta edición.
2.    Anatomía con orientación clinica, Moore – Dalley. Quinta edición.
3.    Embriología medica, Langman. Décima edición
4.    Histología, Geneser. Tercera edición.

Peritoneo: Pedro Julián muñoz Zambrano

Peritoneo
El peritoneo es una membrana serosa (llamada así porque cubre cavidades interiores del cuerpo humano), fuerte y resistente, que tapiza las paredes de la cavidad abdominal y forma pliegues (los mesos, los epiplones y los ligamentos) que envuelven, total o parcialmente,  gran parte de las vísceras situadas en esa cavidad, sirviendo de sostén para las mismas.

 
      

Membrana que cubre la cavidad abdominal.   
Está en contacto, por un lado, con la cara interna de la cavidad abdominal y, por el otro, con la cara externa de los órganos. Este doble contacto es posible gracias al aspecto característico del peritoneo de ser una membrana serosa de dos capas .
La capa exterior, llamada peritoneo parietal, está conectada a la pared abdominal y la capa interior, peritoneo visceral, envuelve los órganos situados dentro de la cavidad abdominal.
El espacio entre ambas capas se denomina cavidad peritoneal; y contiene una pequeña cantidad de fluido lubricante (alrededor de 50 ml) que permite a ambas capas deslizarse entre sí y facilitar el movimiento de las vísceras.

Esta cavidad peritoneal está cerrada en el hombre y abierta en la mujer al nivel del pabellón de la trompa de Falopio y del ovario.

La mayor parte de los órganos abdominales están pegados a la pared abdominal por el mesenterio, que es una doble capa de peritoneo resultado de la invaginación de este por un órgano, conectando porciones del intestino con la pared posterior del abdomen contienen en su interior vasos y nervios.

Ej.  El mesocolon transverso se dirige de la pared abdominal posterior hacia el colon transverso.  




Divisiones de la cavidad  peritoneal.
Esta cavidad se divide en 2 partes.

·    La gran cavidad peritoneal: Es el compartimiento mas grande y se extiende desde el diafragma hasta el suelo pélvico.y su pared anterior presenta 4 pliegues peritoneales que convergen en el ombligo. Es una reflexión de peritoneo que se eleva por el paso de vasos sanguíneos ,conductos o vasos fetales obliterados los pliegues peritoneales de la pared anterior se ubican uno superior al ombligo y los otros por debajo así:

ü    Pliegue umbilical superior: es impar, formado por el ligamento redondo de hígado(la vena umbilical obliterada)
ü    Pliegue umbilical medio: es impar, se extiende desde la vejiga urinaria al ombligo y contiene el uraco.
ü    Pliegues umbilicales mediales: uno a cada lado del pliegue umbilical medio; cada uno contiene la arteria umbilical obliterada.
ü    Pliegues umbilicales laterales: son dos; y contienen los vasos epigástricos inferiores.


Estos  tres pliegues delimitan 3 depresiones llamadas fosas peritoneales:
§    Fosa umbilical lateral: lateral al pliegue umbilical lateral.
§    Fosa umbilical medial: entre los pliegues umbilical medial y lateral.
§    Fosa supra vesical: entre los pliegues umbilicales medial y medio.
La gran cavidad peritoneal, se subdivide en otros compartimentos; el mesocolon transverso, que se extiende desde el colon transverso hasta el peritoneo dela pared posterior, divide en dos compartimentos:
El supracolico y el infracolico este ultimo se subdivide en otros dos , debido a la raíz del mesenterio en compartimentos infarcolicos derecho e izquierdo.

·    La bolsa omental: es una cavidad mas pequeña y esta situada detrás del estomago.
Estas  cavidades se comunican por un orificio llamado foramen omental, que es una abertura detrás del borde libre del omento menor sus limites:
§    Anterior: la triada porta (arteria hepática ,vena porta y conducto biliar) que cursan por el ligamento hepatoduodenal porción del omento menor).
§    Posterior: vena cava inferior.
§    Superior: lóbulo caudado del hígado( peritoneo visceral que lo recubre)
§    Inferior: primera porción del duodeno y triada porta.

Las estructuras del abdomen están clasificadas como intra peritoneales y extra peritoneales, dependiendo de si están cubiertas de peritoneo visceral o no lo están y tienen mesenterio.

v    Vísceras intra peritoneales. Son las estructuras o vísceras abdominales que se encuentran recubiertas por el peritoneo. Como:
 El estomago, el hígado, la porción superior del duodeno, el yeyuno, el íleon, el apéndice, el bazo, el colon transversal, el colon sigmoideo, y en las mujeres: el útero y las trompas de Falopio.

v    Vísceras retroperitoneales o extra peritoneales. Son las  vísceras o estructuras quedan por detrás o fuera del peritoneo , no están totalmente recubiertas por esta membrana.
Estas son: el hígado (zona desnuda), la vesícula biliar, los conductos biliares, partes del tracto gastrointestinal (duodeno, páncreas, colon ascendente, colon descendente, recto), principales vasos sanguíneos (aorta, vena cava inferior), las glándulas suprarrenales, los riñones, los uréteres, la vejiga, los ovarios.

Omentos.
a)    Omento mayor:( antes llamado epiplón)
Es un pliegue de peritoneo a manera de delantal desde la curvatura mayor del estomago, por delante del colon transverso, al que se adhiere.
Es una doble lamina compuesta de 4 hojas; entre sus hojas se encuentran numerosos vasos sanguíneos y linfáticos.
Tiene 3 funciones:

1.    Defensa: por ser rico en macrófagos y linfocitos ; y por su capacidad de movilidad alrededor de la cavidad peritoneal, pues se coloca alrededor de una zona intestinal inflamada e infectada para aislarla, retrasando a así el avance de dicha infección. Unos buenos ejemplos es en una apendicitis; que termina generalmente en peritonitis.

2.    Trasudación y  3) reabsorción: se trata del equilibrio liquido de la cavidad peritoneal. Dicho liquido evita la fricción de sus hojas y se recambia constante mente a través de 2 procesos:

-    La reabsorción: que es eliminar liquido extra de la cavidad peritoneal.
-    El trasudado: que permite el ingreso de liquido a la cavidad peritoneal.


b)    Omento menor: es el repliegue entre la curvatura menor del estomago y el hígado.

Ligamentos peritoneales :
Tienen una doble capa de peritoneo que comunica órganos entre si; también sirven como medio de fijación a estructuras a la pared abdominal:


MESENTERICO GASTRICO(ligamentos)      
OMENTO MENOR
(mesogastrico ventral)    Lig. Hepatogastrico.    Porción membranosa del omento menor.      
    Lig. Hepato duodenal.    Borde libre y engrosado que contiene la triada porta.      
OMENTO MAYOR
(mesogastrico dorsal)    Lig.gastrofrenico    Entre estomago y diafragma      
    LIg. Gastrolienal.(gastro esplénico)    Entre estomago y bazo.      
     Lig.Esplenorenal.    Es una prolongación del Lig. Gastro esplénico y une al bazo, el riñón izquierdo y diafragma.      
     Lig. Gastrocolico.    Entre estomago y colon transverso.      
     Lig. Frenicocolico.    Entre diafragma y Angulo izquierdo del colon.   

Las raíces de los mesos : siendo las líneas de flexión del peritoneo parietal que se continúan con el peritoneo visceral de los mesos. (zonas de inserción d elos mesos representan la entrada de los vasos sanguíneos.
La raíz del mesenterio: se extiende desde le Angulo duodeno yeyunal (altura de L2 a unos 3-4 cm del plano medio),hasta la válvula ileocecal .de arriba –abajo y de Izquierdo a derecho .con una longitud de 15 cm. delimita los espacios infra cólicos derecho e izquierdo.

Raíz del meso colon transverso: desde el ángulo derecho al ángulo izquierdo del colon.
La línea de flexión comienza a la altura del riñón derecho, cruza la porción descendente del duodeno y siguiendo el borde anterior del páncreas llega al bazo. 



Afecciones peritoneales.

Ø    La presencia de gas en la cavidad peritoneal, causada por una perforación estomacal o intestinal, se denomina neumoperitoneo y representa un grave peligro.

Ø    La peritonitis alude a la inflamación del recubrimiento del peritoneo, causada tanto por una perforación como por la propagación de una infección a través de la pared de uno de los órganos abdominales. Ésta también es una grave afección y a menudo requiere cirugía de urgencia, ya que puede ocasionar la muerte.

Ø    La acumulación de un exceso de fluido en la cavidad peritoneal se llama ascitis.
Ascitis.

Propiedades del peritoneo.
Se puede estimar la importancia del peritoneo considerando la variedad y el número de sus propiedades:
1. Propiedades mecánicas, ya que sirve como sostén para los órganos ubicados en la cavidad abdominal y permite su movimiento interior.
2. Propiedades hemodinámicas, que tiene  relación con el flujo sanguíneo y los mecanismos circulatorios en el sistema vascular.
3. Propiedades protectoras, sirviendo como barrera defensiva frente a microorganismo y partículas inertes, para los órganos que cubre.
4. Propiedades de aislante térmico, mantiene la temperatura de los órganos que cubre.
5. Propiedades de intercambio, al ser semipermeable permite el paso de moléculas de pequeño tamaño, lo cual permite aplicar hoy en día la técnica de la Diálisis peritoneal. Que consiste en introducir un tubo en la cavidad del peritoneo con una solución especial. Esta solución se deja dentro del peritoneo durante un rato para que absorba los productos de desecho y después se extrae a través del mismo tubo.

Pared anterolateral del abdomen4 por CRISTIAN DAVID RODRÍGUEZ MIRANDA

2.    VENAS:
Un modelo predominante del flujo venoso en la pared anterolateral del abdomen está constituido por las venas epigástricas superiores e inferiores, las venas intercostales 10A y 11A, las venas circunflejas  ilíacas profundas y superficiales. Además de estas venas se encuentran tributarias cutáneas de las venas torácicas internas, epigástricas superiores y torácicas laterales, (tributarias de las venas axilares). Las venas superficiales que se encuentran en el tejido subcutáneo forman un complejo plexo venoso. En ciertas ocasiones puede existir anastomosis entre las venas epigástricas superiores e inferiores, además de la existencia de venas toracoepigástricas que conectan las venas epigástricas superficiales y las venas torácicas laterales ipsilaterales. En el ombligo, un complejo venoso circundante drenará en venas paraumbilicales, estructuras tributarias de la vena porta. 

   


3.     VASOS LINFÁTICOS:
En relación al drenaje linfático, se tratará una región superficial correspondiente a la región subcutánea y un drenaje profundo de las capas profundas de la pared anterolateral del abdomen.
Región superficial:
 En la región superior al plano transumbilical (plano que atraviesa el ombligo), los vasos linfáticos drenan a los ganglios axilares superficiales y algunos a los ganglios para esternales. La región inferior a este plano drenará a los ganglios inguinales superficiales.
Región profunda:
Los vasos linfáticos de la región profunda, drenarán en la cadena de ganglios linfáticos de los vasos ilíacos externos y comunes y de los ganglios de la región lumbar periaórtica y pericava.

5)    CARA INTERNA DE LA PARED ANTEROLATERAL DEL ABDOMEN:
La superficie posterior de la pared anterolateral incluye el revestimiento seroso del peritoneo parietal, el tejido adiposo extraperitoneal y la fascia endoabdominal (fascia transversal).  Sin embargo, si se disecaran las estructuras componentes de la cavidad abdominal, se observarían vestigios embriológicos umbilicales y algunos pliegues producidos por vasos sanguíneos. Entre ellos se encuentran:
·    Pliegue Umbilical medio: Recubre el ligamento umbilical medio, vestigio obliterado del uraco, un conducto embriológico o prominencia de la vejiga que la conectaba con la placenta a través del conducto umbilical.

·    Pliegue Umbilical medial: Pliegues pares contralaterales que recubren  los ligamentos umbilicales mediales, vestigios de las arterias umbilicales. Entre dichos pliegues y el pliegue medio delimitan unas zonas denominadas fosas supravesicales.

·    Pliegue Umbilical lateral: Pliegues pares que recubren los vasos epigástricos inferiores. Entre los pliegues umbilicales mediales y laterales ipsilaterales se delimita la fosa inguinal medial. Lateral a cada pliegue umbilical lateral se encuentra la fosa inguinal lateral, en donde se ubica el anillo inguinal profundo que conectará con el conducto inguinal.

·    Ligamento falciforme: Pliegue peritoneal que divide al hígado parcialmente en lóbulos.

·    Ligamento redondo del hígado: Vestigio de la obliteración de la vena umbilical. A ambos lados discurren las venas paraumbilicales, responsables del drenaje del anillo venoso superficial del abdomen.

BIBLIOGRAFÍA:
1.    Moore, Keith, Dalley II Arthur, (2008): Anatomía Con Orientación Clínica 5 Edición. Editorial Médica Panamericana. Madrid.
2.    Ferner Helmunt, Staubesad Jochen, (1986): Sobotta Atlas de Anatomía Humana. Editorial Médica Panamericana. Buenos Aires.

Pared anterolateral del abdomen por CRISTIAN DAVID RODRÍGUEZ MIRANDA

2)    VAINA DE LOS RECTOS, LÍNEA ALBA:
La vaina de los rectos es una estructura fibrosa formada por el entrecruzamiento de las fibras aponeuróticas de los músculos planos del abdomen que rodean y separan la mayor parte de los músculos verticales del abdomen. En los dos tercios superiores (Figura 150), las fibras tendinosas posteriores del oblicuo interno y las fibras aponeuróticas de los músculos transversales forman la cara posterior de la vaina de los rectos. Por otro lado, las aponeurosis de los músculos oblicuos externos y las fibras tendinosas anteriores de los oblicuos internos forman la cara anterior de la vaina.  Paralelamente, en el tercio inferior (Figura 151), la formación de la capa membranosa profunda constituye la cara anterior de la vaina de los rectos,  mientras que la fascia endoabdominal forma su cara posterior.  El rafé formado por las fibras tendinosas a ambos lados, conforman la línea alba en la parte anterior. Entre  esta línea, cursan paquetes vasculonerviosos  destinados a la piel. En el lugar de inserción superior de los músculos rectos, desaparece  la línea alba entre ellos. Por último, en la parte inferior al ombligo, se forma una deformidad  en la línea alba, el anillo umbilical por donde circulan los vasos umbilicales entre el cordón umbilical y la placenta.

3)    NERVIOS DE LA PARED ANTEROLATERAL:
Gran parte de los nervios que discurren por la pared anterolateral del abdomen provienen de las ramas anteriores de los nervios espinales torácicos inferiores (T7- T11) que no forman plexos entre sí y que conforman un mapa de dermatomas y miotomas segmentario, contrario a lo que ocurre en otras partes del cuerpo.  Muchos nervios de la pared anterolateral discurren en el plano neurovascular entre los músculos transverso y oblicuo interno del abdomen, en donde generan ramas cutáneas y ramas eferentes y propioceptivas para la musculatura.

 

Nervios Toracoabdominales: Los nervios toracoabdominales son continuaciones de los nervios intercostales que discurren distales al borde costal en el plano neurovascular. Corresponden a los ramos anteriores de los nervios torácicos inferiores (T7-T11).  Durante su recorrido, posterior a la línea axial anterior se producen ramos cutáneos laterales, ramos que penetran la musculatura abdominal. Anteriormente, los nervios producen ramos cutáneos anteriores que penetran la vaina de los músculos rectos.  Estos nervios inervan de forma segmentaria toda la musculatura abdominal de la pared anterolateral y la piel suprayacente. Los ramos cutáneos laterales correspondientes a los nervios intercostales 7 a 9 inervan la piel de los hipocondrios en ambos lados.
Nervio Subcostal: Es un ramo anterior que discurre inferior a la duodécima costilla en el plano neurovascular.  Genera ramos laterales y anteriores. Inerva la piel suprayacente a la cresta ilíaca y los músculos de la pared anterolateral.
Ramos anteriores del nervio espinal L1: El ramo anterior de L1 se bifurca en un nervio superior (iliohipogástrico) que inerva la piel que recubre la cresta ilíaca y la región inguinal e hipogástrica, y un ramo inferior (ilioinguinal) que inervará la piel de la región inguinal y recorrerá el canal inguinal. Ambos ramos inervarán las fibras inferiores y aponeuróticas de los oblicuos inferiores y transversos.


4)    ARTERIAS, VENAS Y VASOS LINFÁTICOS DE LA PARED ANTEROLATERAL:

1.    ARTERIAS:
Las principales arterias de la pared anterolateral del abdomen están conformadas por ramas de las arterias femorales, ilíacas externas, torácicas internas y arterias intercostales posteriores. Entre las más importantes se encuentran:  

Arteria epigástrica superficial y arteria circunfleja ilíaca superficial: Ramas superficiales de la arteria femoral. No entran al espacio subinguinal, sino que discurren por el tejido subcutáneo. La primera discurre medialmente mientras que la arteria circunfleja ilíaca superficial lo hace lateralmente.

Arteria epigástrica inferior y arteria circunfleja ilíaca profunda: Nacen de la arteria ilíaca externa al atravesar el espacio subinguinal. La primera perfora la fascia endoabdominal inferior a la formación de la línea arqueada para anastomizarse con la arteria epigástrica superior. La arteria circunfleja ilíaca profunda se dirige lateralmente por la cara profunda y anterior de la pared abdominal.
Arterias epigástricas superiores: Son ramas de las arterias torácicas internas. Perforan la hoja posterior de la vaina de los rectos para anastomizarse con la arteria epigástrica inferior.
Arterias intercostales posteriores y arteria subcostal: Las arterias intercostales posteriores décima y undécima, además de la arteria subcostal discurren por el espacio neurovascular para irrigar la región lateral del abdomen.

Pared anterolateral del abdomen por CRISTIAN DAVID RODRÍGUEZ MIRANDA

PARED ANTEROLATERAL DEL ABDOMEN:

I.    INTRODUCCIÓN
El abdomen es una cavidad anatómica ubicada entre las cavidades del tórax, la pelvis y la columna vertebral. Constituye el componente superior y mayor de la cavidad abdominopélvica. En el abdomen se encuentran la mayoría de los órganos que componen el sistema digestivo y del sistema urogenital. Entre sus múltiples funciones se encuentra alojar y proteger vísceras de especial importancia, regular a través de su flexibilidad la posición de los sistemas previamente mencionados, acomodándose a los cambios de presión y ubicación provocados por la locomoción y la respiración, participando como un regulador de procesos fisiológicos como la respiración, la micción y la defecación, además de cambiar estructuralmente para el embarazo y a causa de patologías.

II.    LÍMITES:
El abdomen se encuentra limitado superiormente por el plano transpilórico (punto medio entre la línea que une el borde superior del manubrio esternal y la sínfisis púbica), inferiormente por el plano interespinoso (plano entre las espinas del hueso ílion), anterolateralmente por un componente musculo fibroso y posteriormente por la columna vertebral. El techo lo constituye el diafragma, mientras que su piso se continúa con la cavidad pelviana.

III.    PARED ANTEROLATERAL DEL ABDOMEN.

La pared anterolateral, es una división con fines de estudio de la cavidad abdominal. Superiormente se encuentra limitada por los cartílagos costales de la séptima a la décima costilla y el proceso xifoides del esternón. El límite inferior son los ligamentos inguinales, la cresta ilíaca  y la sínfisis púbica. Se encuentra compuesta de superficial a profundo por piel, tejido subcutáneo (compuesto por tejido fibroadiposo), fascia de revestimiento muscular, músculos abdominales,  fascia endoabdominal, tejido adiposo extra peritoneal y peritoneo parietal.
El tejido subcutáneo inferior al ombligo, cuenta además con una división superficial de grasa y profunda de tejido conectivo (capa membranosa profunda). La fascia endoabdominal constituye una formación fibrosa posterior a los músculos transversos del abdomen.

1)    MÚSCULOS DE LA PARED ANTEROLATERAL DEL ABDOMEN:
La musculatura de la pared anterolateral del abdomen está compuesta por dos músculos verticales y tres músculos planos pares. Esta musculatura se caracteriza por tener fibras entrecruzadas entre los músculos planos que la componen y la formación de una capa aponeurótica que envuelve los músculos verticales.
Los músculos planos están compuestos de superficial a profundo por los músculos oblicuos externos, los músculos oblicuos internos y los músculos transversales. Los primeros cruzan sus fibras diagonalmente y perpendicularmente entre sí. Los transversos las cruzan horizontalmente. El entrecruzamiento de los tendones de estos músculos formará a nivel de la línea medioclavicular un rafé aponeurótico que envuelve los músculos verticales, denominada la línea alba. Esta envoltura fibrosa  va a presentar variaciones dependiendo de su ubicación.

A.    MÚSCULOS PLANOS DEL ABDOMEN:

·    Músculo oblicuo externo:
Las fibras del músculo oblicuo externo se originan en las caras externas de las costillas quinta a la duodécima. Las fibras más posteriores, correspondientes a las originadas en la duodécima costilla se dirigen verticalmente para insertarse en la cresta ilíaca. Las fibras laterales se insertan en el borde superior de la cresta ilíaca, mientras que las fibras anteriores más superiores se dirigen inferomedialmente insertándose en la línea alba,  constituyendo la pared fibrosa anterior del abdomen. Finalmente los tendones de algunas de las fibras anteriores se insertan en la cara inferior a la cresta del hueso pubis. La aponeurosis que se forma por  los tendones de las fibras del músculo oblicuo externo entre la espina ilíaca anterior superior (EIAS)  y el hueso pubis constituyen parte del ligamento inguinal.  En la línea alba algunas fibras fibrosas del oblicuo externo se entremezclan con las fibras tendinosas del músculo oblicuo interno del lado opuesto. La contracción de un m. oblicuo externo y el m.  oblicuo interno contralateral contribuyen a la rotación del tronco.


·    Músculo oblicuo interno:
El músculo oblicuo interno se dirige superomedialmente desde sus orígenes hasta sus inserciones superiores. Las fibras posteriores se originan en la parte posterior de la fascia toracolumbar  y las apófisis espinosas de la columna lumbar para insertarse en los bordes inferiores  de las costillas 10A a 12A. Las fibras intermedias se originan en el borde superior de la cresta ilíaca para dirigirse hacia la línea media. La aponeurosis de estas fibras se divide  en dos hojas en los dos tercios superiores del abdomen. Unas fibras posteriores se fusionan con las fibras aponeuróticas del m. transverso por detrás de los m. rectos, mientras que las fibras anteriores se fusionan con la aponeurosis del oblicuo externo, contribuyendo a la formación de la línea alba. En el tercio inferior ambas fibras se hacen anteriores formando junto con la aponeurosis del m. transverso la línea arqueada, constituyendo la formación de la capa membranosa profunda antes descrita junto a las fibras tendinosas del oblicuo externo.  Las fibras anteriores se originan en la EIAS  y se insertan a través del tendón conjunto en el borde inferior de la cresta del pubis. Los músculos oblicuos contribuyen a aumentar la presión interna y sostener las vísceras subyacentes. Debido a sus inserciones en la cintura pélvica, contribuye en gran medida al mantenimiento de la postura, especialmente de una correcta bipedestación.

·    Músculo transverso del abdomen:
El músculo transverso del abdomen se origina en la cara posterior de la fascia toracolumbar, en las caras internas de las costillas séptima a duodécima, en la cresta ilíaca y en el tercio lateral del ligamento inguinal. Las fibras más anteriores e inferiores, se insertan en la cresta pectínea a través del ligamento inguinal. Las demás fibras se insertan en la línea alba. Las fibras aponeuróticas nacen al igual que los otros músculos planos se originan en la línea medioclavicular. Las fibras de los dos tercios superiores constituyen junto con las aponeurosis posteriores de los oblicuos internos, la porción fibrosa posterior de la vaina de los rectos. Al mismo tiempo, en el tercio inferior,  las aponeurosis se dirigen anteriormente para formar la línea arqueada y la capa membranosa profunda. Las fibras transversales le otorgan la función de aumentar la presión abdominal en el momento de su contracción.  Entre estos músculos y los oblicuos internos, se encuentra el plano neurovascular, cuyos componentes se dirigen en la parte anterior hacia el tejido subcutáneo.

B.    MÚSCULOS VERTICALES DEL ABDOMEN:

·    Músculo recto del abdomen:
El músculo recto del abdomen se origina en la cresta del hueso pubis y en la sínfisis del pubis. Allí, los rectos se encuentran adyacentes entre sí para dividirse posteriormente por una vaina fibrosa, la vaina de los rectos, e insertarse en la cara posterior del proceso xifoides y en los cartílagos costales de las costillas quinta a séptima. En su recorrido, presentan inserciones en la vaina que los rodea, presentando una apariencia segmentada.  El músculo recto tiene la función de flexionar el tronco.

·    Músculo piramidal del abdomen:
Puede  estar ausente en muchos individuos. Se origina  en la cresta del hueso pubis, posee forma piramidal y se inserta en la cara anterior de la línea alba. Cuando se encuentra presente, tensa la línea alba al contraerse.

PARED ABDOMINAL POSTERIOR POR vlentina Ospina

PARED POSTERIOR DEL ABDOMEN

El abdomen es la porción del tronco ubicada en medio del tórax y la pelvis; por medio de paredes de tipo muscular y aponeurótico logra mantener en su lugar los órganos que contiene, los cuales comprenden la mayoría de los pertenecientes al sistema digestivo y parte de los correspondientes al sistema urogenital. Igualmente, tras “envolverlos” permite tanto la flexibilidad necesaria para la respiración, la adopción de distintas posturas y la locomoción, como la contracción con miras al aumento de la presión intraabdominal la cual contribuye a la expulsión de contenidos tales como aire, fluidos, gases, heces o fetos. Teniendo así la capacidad de contraerse, pero también la de distenderse para dar lugar a las expansiones provocadas por diversos sucesos como por ejemplo la ingestión de alimentos, la acumulación de grasa, el embarazo en el caso de las mujeres, e incluso el alojamiento de enfermedades. Sin embargo, en este escrito nos centraremos en la parte posterior del abdomen.

La pared posterior del abdomen se compone fundamentalmente por:

·   

En el centro, las cinco vertebras lumbares y sus correspondientes discos intervertebrales.
·    Lateralmente, los músculos psoas mayor, cuadrado lumbar, ilíaco, transverso y oblicuos del abdomen.
·    Superiormente, el diafragma.
·    La fascia, incluyendo la toracolumbar
·    El plexo lumbar, compuesto por los ramos anteriores de los nervios espinales lumbares.
·    Grasa, nervios, vasos y nódulos linfáticos.

El “eje” de la pared abdominal posterior es la columna vertebral lumbar, formando una destacada prominencia central que forma 2 depresiones a cada lado de ella; en estos espacios, mas hacia la profundidad se alojan los riñones y la grasa que los rodea, y anteriormente a la prominencia vertebral se sitúa la arteria aorta abdominal, la cual al igual que otras estructuras, en personas muy delgadas puede observarse bastante cerca de la pared abdominal anterior.

ESTRUCTURAS DE LA PARED POSTERIOR DEL ABDOMEN

·    Músculos de la pared posterior del abdomen: El componente muscular más representativo esta dado por los pares:

Psoas mayor: Es un músculo largo, grueso y de forma ahusada, que se encuentra lateralmente a las vertebras lumbares, discurriendo más específicamente en dirección inferolateral profundo al ligamento inguinal, hasta llegar al trocánter menor del fémur. Su inserción superior esta no solo en los procesos transversos de las vertebras lumbares sino también en los lados de T-12 y discos intervertebrales correspondientes. Inferiormente se inserta por un fuerte tendón en el trocánter menor del fémur. Su acción se basa en la flexión y equilibrio ya sea del muslo, el tronco o de la columna vertebral de manera lateral.


Ilíaco: Es grande y con forma triangular, se sitúa posterolateralmente a la porción inferior del psoas, donde la mayoría de sus fibras se unen en el tendón en el trocánter menor del fémur. No produce movimiento como tal, mas sin embargo colabora en la flexión, pues su función principal es actuar como estabilizador de la articulación de la cadera ayudando a mantener la postura erguida. Específicamente su origen se encuentra en los 2/3 superiores de la fosa ilíaca, ala del sacro y ligamentos sacro ilíacos anteriores; inferiormente se inserta en el trocánter menor del fémur y cuerpo inferior a este, además de en el tendón del psoas.
Cuadrado lumbar: Deduciblemente, su forma es cuadrangular, mas aun forma una lámina muscular gruesa para la pared abdominal posterior, en donde su origen que  se sitúa adyacente a los vértices de los procesos transversos de las vertebras lumbares y  en la parte medial del borde inferior de la doceava costilla. Su inserción se presenta en el ligamento iliolumbar y labio interno de la cresta ilíaca.  Básicamente este músculo extiende y flexiona de forma lateral la columna vertebral.

·    Nervios de la pared posterior del abdomen:

En esta parte del abdomen se encuentra inervación tanto somática como autónoma/visceral.
Los nervios espinales lumbares se dividen en ramos posterior (inervan músculos del dorso y piel) y anterior (inervan músculos de la porción inferior del tronco y el mimbro inferior). Las porciones proximales de los ramos anteriores (L1-3) transportan fibras simpáticas pre sinápticas hacia los troncos simpáticos lumbares, las cuales establecen sinapsis en los ganglios simpáticos para inervar la pared abdominal y los miembros inferiores, al convertirse en los nervios toracoabdominales y subcostales, además del plexo nervioso lumbar. Los troncos simpáticos lumbares envían fibras postsinápticos para el plexo lumbar, el cual se distribuye por los nervios somáticos. El plexo nervioso lumbar se forma anterior a los procesos transversos de las vertebras lumbares, a nivel del origen del musculo psoas mayor, se compone por los ramos anteriores de los nervios espinales de L-1 a L-4, y da origen a:
- Nervio femoral (L2-4): Emerge del borde lateral del psoas mayor, e inerva el ilíaco, pasa profundo al ligamento inguinal y se dirige anteriormente para inervar los músculos flexores de la cadera y los extensores de la rodilla.
- Nervio obturador (L2-4): Emerge del borde medial del psoas mayor, pasa a la pelvis menor y se dirige a la cara medial del muslo para inervar los músculos aductores.
- Tronco lumbosacro (L4, L5): Pasa sobre el ala del sacro y desciende hacia la pelvis, donde se une con los ramos anteriores de los nervios S1-4, ayudando así a formar el plexo sacro.
- Nervios ilioinguinal e iliohipogástrico (L1): Pasan inferolateralmente anteriores al músculo cuadrado lumbar; discurren superiores y paralelos a la cresta iliaca, perforan el musculo transverso del abdomen y atraviesan los músculos oblicuo interno y externo del abdomen para inervar los músculos abdominales y piel de las regiones púbica e inguinal
- Nervio genitofemoral (L1, L2): Atraviesa el psoas mayor y desciende sobre su cara anterior, se divide lateralmente a las arterias iliacas común y externa en los ramos femoral y genital.
- Nervio cutáneo femoral lateral (L2, L3): Se dirige inferolateralmente sobre el músculo iliaco y entra en el muslo posteriormente al ligamento inguinal, para inervar la piel de la cara anterolateral del muslo.
- Nervio obturador accesorio (L3, L4): Presente en el 10% de los casos, discurre paralelo al borde medial del psoas, anteriormente al nervio obturador y cruzando por encima de la rama superior del pubis, muy relacionado con la vena femoral.
·    Vasos de la pared posterior del abdomen: La vascularización más representativa de esta zona está dada por el paquete vasculonervioso del tronco inferior, cuyo componente arterial está dado por la aorta abdominal, y el componente venoso por la vena cava inferior, las cuales discurren por la línea media anteriormente a los cuerpos vertebrales lumbares.


Arterias:
La mayoría de las arterias que irrigan la pared posterior del abdomen son ramas de la “aorta abdominal” a excepción de las arterias subcostales, procedentes de la “aorta torácica”.
La aorta abdominal comienza a nivel de la vertebra T-12, desciende unos 13 cm y se bifurca a nivel de L-4 para formar las ilíacas comunes derecha e izquierda, las cuales siguen inferiormente el borde medial de los músculos psoas y al llegar a la línea terminal (plano imaginario que divide la pelvis en mitad superior e inferior) se dividen en arterias ilíacas interna y externa (que más tarde  da origen a las arterias epigástrica inferior y circunfleja ilíaca profunda).
La arteria aorta abdominal se relaciona, de superior a inferior con: plexo y ganglio celíacos, cuerpo del páncreas y vena esplénica, vena renal izquierda, porción horizontal del duodeno y asas del intestino delgado.  A la derecha se relaciona con la vena ácigos, el conducto torácico, el pilar del diafragma y ganglio celíaco derecho. A la izquierda con el pilar del diafragma y ganglio celíaco izquierdo.

 Drenaje venoso:
La vena cava inferior toma la sangre carente de oxígeno de la mayor parte del dorso, de los miembros inferiores, de las vísceras abdiminopélvicas (después de pasar por el sistema porta) y de las paredes abdominales. Así las venas de la pared abdominal posterior son tributarias de la vena cava inferior, exceptuando la testicular u ovárica izquierda que desemboca en la vena renal izquierda.
La cava inferior se forma anterior a la vértebra L-5 por la unión de las ilíacas comunes (ligeramente tendiendo al lado derecho de la línea media), asciende lateral a los cuerpos vertebrales L3-L5 y sobre el músculo psoas mayor, a la derecha de la aorta, abandona el abdomen a nivel de T-8. Las venas tributarias de la VCI corresponden con las ramas de la aorta, algunas como son la vena suprarrenal  derecha, las venas renales derecha e izquierda, y la vena gonadal derecha lo hacen con las ramas viscerales; otras como las venas lumbares, frénicas inferiores e ilíacas comunes se corresponden con las ramas parietales. Es de señalar que hay distintas vías “alternas” por las cuales la sangre puede drenar indirectamente en la vena cava inferior, como lo

es por ejemplo el sistema ácigos.

Vasos y nódulos linfáticos:
Estos se distribuyen a lo largo de la aorta, la vena cava inferior y los vasos ilíacos. Así la linfa se “mueve” de los nódulos linfáticos ilíacos externos e internos hacia los nódulos linfáticos ilíacos comunes, desde donde va hacia los nódulos linfáticos lumbares (izquierdo y derecho) que son los que directamente reciben la linfa de riñones, uréteres, pared abdominal posterior, uréteres, ovarios/testículos, útero y trompas uterinas, e indirectamente también del colon descendente, la pelvis y los miembros inferiores a través de los nódulos linfáticos mesentéricos inferiores.
Se encuentran nódulos linfáticos “preaórticos” donde se originan los troncos celiacos y mesentéricos de la arteria aorta abdominal, estos nódulos reciben la linfa procedente de tubo digestivo y sus glándulas accesorias; estos nódulos convergen para formar el conducto torácico, cuyo extremo inferior se ubica anterior a los cuerpos vertebrales L1-L2, donde comienza a recibir los conductos linfáticos del abdomen (troncos linfáticos: lumbares derecho e izquierdo, intestinales, torácicos descendentes…)
El punto es que el  drenaje linfático abdominal converge al conducto torácico, que lleva la linfa a través del hiato aórtico, entra en el mediastino posterior y desemboca en el sistema venoso donde se unen las venas subclavia y yugular interna.