Pared anterolateral del abdomen por CRISTIAN DAVID RODRÍGUEZ MIRANDA

2)    VAINA DE LOS RECTOS, LÍNEA ALBA:
La vaina de los rectos es una estructura fibrosa formada por el entrecruzamiento de las fibras aponeuróticas de los músculos planos del abdomen que rodean y separan la mayor parte de los músculos verticales del abdomen. En los dos tercios superiores (Figura 150), las fibras tendinosas posteriores del oblicuo interno y las fibras aponeuróticas de los músculos transversales forman la cara posterior de la vaina de los rectos. Por otro lado, las aponeurosis de los músculos oblicuos externos y las fibras tendinosas anteriores de los oblicuos internos forman la cara anterior de la vaina.  Paralelamente, en el tercio inferior (Figura 151), la formación de la capa membranosa profunda constituye la cara anterior de la vaina de los rectos,  mientras que la fascia endoabdominal forma su cara posterior.  El rafé formado por las fibras tendinosas a ambos lados, conforman la línea alba en la parte anterior. Entre  esta línea, cursan paquetes vasculonerviosos  destinados a la piel. En el lugar de inserción superior de los músculos rectos, desaparece  la línea alba entre ellos. Por último, en la parte inferior al ombligo, se forma una deformidad  en la línea alba, el anillo umbilical por donde circulan los vasos umbilicales entre el cordón umbilical y la placenta.

3)    NERVIOS DE LA PARED ANTEROLATERAL:
Gran parte de los nervios que discurren por la pared anterolateral del abdomen provienen de las ramas anteriores de los nervios espinales torácicos inferiores (T7- T11) que no forman plexos entre sí y que conforman un mapa de dermatomas y miotomas segmentario, contrario a lo que ocurre en otras partes del cuerpo.  Muchos nervios de la pared anterolateral discurren en el plano neurovascular entre los músculos transverso y oblicuo interno del abdomen, en donde generan ramas cutáneas y ramas eferentes y propioceptivas para la musculatura.

 

Nervios Toracoabdominales: Los nervios toracoabdominales son continuaciones de los nervios intercostales que discurren distales al borde costal en el plano neurovascular. Corresponden a los ramos anteriores de los nervios torácicos inferiores (T7-T11).  Durante su recorrido, posterior a la línea axial anterior se producen ramos cutáneos laterales, ramos que penetran la musculatura abdominal. Anteriormente, los nervios producen ramos cutáneos anteriores que penetran la vaina de los músculos rectos.  Estos nervios inervan de forma segmentaria toda la musculatura abdominal de la pared anterolateral y la piel suprayacente. Los ramos cutáneos laterales correspondientes a los nervios intercostales 7 a 9 inervan la piel de los hipocondrios en ambos lados.
Nervio Subcostal: Es un ramo anterior que discurre inferior a la duodécima costilla en el plano neurovascular.  Genera ramos laterales y anteriores. Inerva la piel suprayacente a la cresta ilíaca y los músculos de la pared anterolateral.
Ramos anteriores del nervio espinal L1: El ramo anterior de L1 se bifurca en un nervio superior (iliohipogástrico) que inerva la piel que recubre la cresta ilíaca y la región inguinal e hipogástrica, y un ramo inferior (ilioinguinal) que inervará la piel de la región inguinal y recorrerá el canal inguinal. Ambos ramos inervarán las fibras inferiores y aponeuróticas de los oblicuos inferiores y transversos.


4)    ARTERIAS, VENAS Y VASOS LINFÁTICOS DE LA PARED ANTEROLATERAL:

1.    ARTERIAS:
Las principales arterias de la pared anterolateral del abdomen están conformadas por ramas de las arterias femorales, ilíacas externas, torácicas internas y arterias intercostales posteriores. Entre las más importantes se encuentran:  

Arteria epigástrica superficial y arteria circunfleja ilíaca superficial: Ramas superficiales de la arteria femoral. No entran al espacio subinguinal, sino que discurren por el tejido subcutáneo. La primera discurre medialmente mientras que la arteria circunfleja ilíaca superficial lo hace lateralmente.

Arteria epigástrica inferior y arteria circunfleja ilíaca profunda: Nacen de la arteria ilíaca externa al atravesar el espacio subinguinal. La primera perfora la fascia endoabdominal inferior a la formación de la línea arqueada para anastomizarse con la arteria epigástrica superior. La arteria circunfleja ilíaca profunda se dirige lateralmente por la cara profunda y anterior de la pared abdominal.
Arterias epigástricas superiores: Son ramas de las arterias torácicas internas. Perforan la hoja posterior de la vaina de los rectos para anastomizarse con la arteria epigástrica inferior.
Arterias intercostales posteriores y arteria subcostal: Las arterias intercostales posteriores décima y undécima, además de la arteria subcostal discurren por el espacio neurovascular para irrigar la región lateral del abdomen.

Pared anterolateral del abdomen por CRISTIAN DAVID RODRÍGUEZ MIRANDA

PARED ANTEROLATERAL DEL ABDOMEN:

I.    INTRODUCCIÓN
El abdomen es una cavidad anatómica ubicada entre las cavidades del tórax, la pelvis y la columna vertebral. Constituye el componente superior y mayor de la cavidad abdominopélvica. En el abdomen se encuentran la mayoría de los órganos que componen el sistema digestivo y del sistema urogenital. Entre sus múltiples funciones se encuentra alojar y proteger vísceras de especial importancia, regular a través de su flexibilidad la posición de los sistemas previamente mencionados, acomodándose a los cambios de presión y ubicación provocados por la locomoción y la respiración, participando como un regulador de procesos fisiológicos como la respiración, la micción y la defecación, además de cambiar estructuralmente para el embarazo y a causa de patologías.

II.    LÍMITES:
El abdomen se encuentra limitado superiormente por el plano transpilórico (punto medio entre la línea que une el borde superior del manubrio esternal y la sínfisis púbica), inferiormente por el plano interespinoso (plano entre las espinas del hueso ílion), anterolateralmente por un componente musculo fibroso y posteriormente por la columna vertebral. El techo lo constituye el diafragma, mientras que su piso se continúa con la cavidad pelviana.

III.    PARED ANTEROLATERAL DEL ABDOMEN.

La pared anterolateral, es una división con fines de estudio de la cavidad abdominal. Superiormente se encuentra limitada por los cartílagos costales de la séptima a la décima costilla y el proceso xifoides del esternón. El límite inferior son los ligamentos inguinales, la cresta ilíaca  y la sínfisis púbica. Se encuentra compuesta de superficial a profundo por piel, tejido subcutáneo (compuesto por tejido fibroadiposo), fascia de revestimiento muscular, músculos abdominales,  fascia endoabdominal, tejido adiposo extra peritoneal y peritoneo parietal.
El tejido subcutáneo inferior al ombligo, cuenta además con una división superficial de grasa y profunda de tejido conectivo (capa membranosa profunda). La fascia endoabdominal constituye una formación fibrosa posterior a los músculos transversos del abdomen.

1)    MÚSCULOS DE LA PARED ANTEROLATERAL DEL ABDOMEN:
La musculatura de la pared anterolateral del abdomen está compuesta por dos músculos verticales y tres músculos planos pares. Esta musculatura se caracteriza por tener fibras entrecruzadas entre los músculos planos que la componen y la formación de una capa aponeurótica que envuelve los músculos verticales.
Los músculos planos están compuestos de superficial a profundo por los músculos oblicuos externos, los músculos oblicuos internos y los músculos transversales. Los primeros cruzan sus fibras diagonalmente y perpendicularmente entre sí. Los transversos las cruzan horizontalmente. El entrecruzamiento de los tendones de estos músculos formará a nivel de la línea medioclavicular un rafé aponeurótico que envuelve los músculos verticales, denominada la línea alba. Esta envoltura fibrosa  va a presentar variaciones dependiendo de su ubicación.

A.    MÚSCULOS PLANOS DEL ABDOMEN:

·    Músculo oblicuo externo:
Las fibras del músculo oblicuo externo se originan en las caras externas de las costillas quinta a la duodécima. Las fibras más posteriores, correspondientes a las originadas en la duodécima costilla se dirigen verticalmente para insertarse en la cresta ilíaca. Las fibras laterales se insertan en el borde superior de la cresta ilíaca, mientras que las fibras anteriores más superiores se dirigen inferomedialmente insertándose en la línea alba,  constituyendo la pared fibrosa anterior del abdomen. Finalmente los tendones de algunas de las fibras anteriores se insertan en la cara inferior a la cresta del hueso pubis. La aponeurosis que se forma por  los tendones de las fibras del músculo oblicuo externo entre la espina ilíaca anterior superior (EIAS)  y el hueso pubis constituyen parte del ligamento inguinal.  En la línea alba algunas fibras fibrosas del oblicuo externo se entremezclan con las fibras tendinosas del músculo oblicuo interno del lado opuesto. La contracción de un m. oblicuo externo y el m.  oblicuo interno contralateral contribuyen a la rotación del tronco.


·    Músculo oblicuo interno:
El músculo oblicuo interno se dirige superomedialmente desde sus orígenes hasta sus inserciones superiores. Las fibras posteriores se originan en la parte posterior de la fascia toracolumbar  y las apófisis espinosas de la columna lumbar para insertarse en los bordes inferiores  de las costillas 10A a 12A. Las fibras intermedias se originan en el borde superior de la cresta ilíaca para dirigirse hacia la línea media. La aponeurosis de estas fibras se divide  en dos hojas en los dos tercios superiores del abdomen. Unas fibras posteriores se fusionan con las fibras aponeuróticas del m. transverso por detrás de los m. rectos, mientras que las fibras anteriores se fusionan con la aponeurosis del oblicuo externo, contribuyendo a la formación de la línea alba. En el tercio inferior ambas fibras se hacen anteriores formando junto con la aponeurosis del m. transverso la línea arqueada, constituyendo la formación de la capa membranosa profunda antes descrita junto a las fibras tendinosas del oblicuo externo.  Las fibras anteriores se originan en la EIAS  y se insertan a través del tendón conjunto en el borde inferior de la cresta del pubis. Los músculos oblicuos contribuyen a aumentar la presión interna y sostener las vísceras subyacentes. Debido a sus inserciones en la cintura pélvica, contribuye en gran medida al mantenimiento de la postura, especialmente de una correcta bipedestación.

·    Músculo transverso del abdomen:
El músculo transverso del abdomen se origina en la cara posterior de la fascia toracolumbar, en las caras internas de las costillas séptima a duodécima, en la cresta ilíaca y en el tercio lateral del ligamento inguinal. Las fibras más anteriores e inferiores, se insertan en la cresta pectínea a través del ligamento inguinal. Las demás fibras se insertan en la línea alba. Las fibras aponeuróticas nacen al igual que los otros músculos planos se originan en la línea medioclavicular. Las fibras de los dos tercios superiores constituyen junto con las aponeurosis posteriores de los oblicuos internos, la porción fibrosa posterior de la vaina de los rectos. Al mismo tiempo, en el tercio inferior,  las aponeurosis se dirigen anteriormente para formar la línea arqueada y la capa membranosa profunda. Las fibras transversales le otorgan la función de aumentar la presión abdominal en el momento de su contracción.  Entre estos músculos y los oblicuos internos, se encuentra el plano neurovascular, cuyos componentes se dirigen en la parte anterior hacia el tejido subcutáneo.

B.    MÚSCULOS VERTICALES DEL ABDOMEN:

·    Músculo recto del abdomen:
El músculo recto del abdomen se origina en la cresta del hueso pubis y en la sínfisis del pubis. Allí, los rectos se encuentran adyacentes entre sí para dividirse posteriormente por una vaina fibrosa, la vaina de los rectos, e insertarse en la cara posterior del proceso xifoides y en los cartílagos costales de las costillas quinta a séptima. En su recorrido, presentan inserciones en la vaina que los rodea, presentando una apariencia segmentada.  El músculo recto tiene la función de flexionar el tronco.

·    Músculo piramidal del abdomen:
Puede  estar ausente en muchos individuos. Se origina  en la cresta del hueso pubis, posee forma piramidal y se inserta en la cara anterior de la línea alba. Cuando se encuentra presente, tensa la línea alba al contraerse.

PARED ABDOMINAL POSTERIOR POR vlentina Ospina

PARED POSTERIOR DEL ABDOMEN

El abdomen es la porción del tronco ubicada en medio del tórax y la pelvis; por medio de paredes de tipo muscular y aponeurótico logra mantener en su lugar los órganos que contiene, los cuales comprenden la mayoría de los pertenecientes al sistema digestivo y parte de los correspondientes al sistema urogenital. Igualmente, tras “envolverlos” permite tanto la flexibilidad necesaria para la respiración, la adopción de distintas posturas y la locomoción, como la contracción con miras al aumento de la presión intraabdominal la cual contribuye a la expulsión de contenidos tales como aire, fluidos, gases, heces o fetos. Teniendo así la capacidad de contraerse, pero también la de distenderse para dar lugar a las expansiones provocadas por diversos sucesos como por ejemplo la ingestión de alimentos, la acumulación de grasa, el embarazo en el caso de las mujeres, e incluso el alojamiento de enfermedades. Sin embargo, en este escrito nos centraremos en la parte posterior del abdomen.

La pared posterior del abdomen se compone fundamentalmente por:

·   

En el centro, las cinco vertebras lumbares y sus correspondientes discos intervertebrales.
·    Lateralmente, los músculos psoas mayor, cuadrado lumbar, ilíaco, transverso y oblicuos del abdomen.
·    Superiormente, el diafragma.
·    La fascia, incluyendo la toracolumbar
·    El plexo lumbar, compuesto por los ramos anteriores de los nervios espinales lumbares.
·    Grasa, nervios, vasos y nódulos linfáticos.

El “eje” de la pared abdominal posterior es la columna vertebral lumbar, formando una destacada prominencia central que forma 2 depresiones a cada lado de ella; en estos espacios, mas hacia la profundidad se alojan los riñones y la grasa que los rodea, y anteriormente a la prominencia vertebral se sitúa la arteria aorta abdominal, la cual al igual que otras estructuras, en personas muy delgadas puede observarse bastante cerca de la pared abdominal anterior.

ESTRUCTURAS DE LA PARED POSTERIOR DEL ABDOMEN

·    Músculos de la pared posterior del abdomen: El componente muscular más representativo esta dado por los pares:

Psoas mayor: Es un músculo largo, grueso y de forma ahusada, que se encuentra lateralmente a las vertebras lumbares, discurriendo más específicamente en dirección inferolateral profundo al ligamento inguinal, hasta llegar al trocánter menor del fémur. Su inserción superior esta no solo en los procesos transversos de las vertebras lumbares sino también en los lados de T-12 y discos intervertebrales correspondientes. Inferiormente se inserta por un fuerte tendón en el trocánter menor del fémur. Su acción se basa en la flexión y equilibrio ya sea del muslo, el tronco o de la columna vertebral de manera lateral.


Ilíaco: Es grande y con forma triangular, se sitúa posterolateralmente a la porción inferior del psoas, donde la mayoría de sus fibras se unen en el tendón en el trocánter menor del fémur. No produce movimiento como tal, mas sin embargo colabora en la flexión, pues su función principal es actuar como estabilizador de la articulación de la cadera ayudando a mantener la postura erguida. Específicamente su origen se encuentra en los 2/3 superiores de la fosa ilíaca, ala del sacro y ligamentos sacro ilíacos anteriores; inferiormente se inserta en el trocánter menor del fémur y cuerpo inferior a este, además de en el tendón del psoas.
Cuadrado lumbar: Deduciblemente, su forma es cuadrangular, mas aun forma una lámina muscular gruesa para la pared abdominal posterior, en donde su origen que  se sitúa adyacente a los vértices de los procesos transversos de las vertebras lumbares y  en la parte medial del borde inferior de la doceava costilla. Su inserción se presenta en el ligamento iliolumbar y labio interno de la cresta ilíaca.  Básicamente este músculo extiende y flexiona de forma lateral la columna vertebral.

·    Nervios de la pared posterior del abdomen:

En esta parte del abdomen se encuentra inervación tanto somática como autónoma/visceral.
Los nervios espinales lumbares se dividen en ramos posterior (inervan músculos del dorso y piel) y anterior (inervan músculos de la porción inferior del tronco y el mimbro inferior). Las porciones proximales de los ramos anteriores (L1-3) transportan fibras simpáticas pre sinápticas hacia los troncos simpáticos lumbares, las cuales establecen sinapsis en los ganglios simpáticos para inervar la pared abdominal y los miembros inferiores, al convertirse en los nervios toracoabdominales y subcostales, además del plexo nervioso lumbar. Los troncos simpáticos lumbares envían fibras postsinápticos para el plexo lumbar, el cual se distribuye por los nervios somáticos. El plexo nervioso lumbar se forma anterior a los procesos transversos de las vertebras lumbares, a nivel del origen del musculo psoas mayor, se compone por los ramos anteriores de los nervios espinales de L-1 a L-4, y da origen a:
- Nervio femoral (L2-4): Emerge del borde lateral del psoas mayor, e inerva el ilíaco, pasa profundo al ligamento inguinal y se dirige anteriormente para inervar los músculos flexores de la cadera y los extensores de la rodilla.
- Nervio obturador (L2-4): Emerge del borde medial del psoas mayor, pasa a la pelvis menor y se dirige a la cara medial del muslo para inervar los músculos aductores.
- Tronco lumbosacro (L4, L5): Pasa sobre el ala del sacro y desciende hacia la pelvis, donde se une con los ramos anteriores de los nervios S1-4, ayudando así a formar el plexo sacro.
- Nervios ilioinguinal e iliohipogástrico (L1): Pasan inferolateralmente anteriores al músculo cuadrado lumbar; discurren superiores y paralelos a la cresta iliaca, perforan el musculo transverso del abdomen y atraviesan los músculos oblicuo interno y externo del abdomen para inervar los músculos abdominales y piel de las regiones púbica e inguinal
- Nervio genitofemoral (L1, L2): Atraviesa el psoas mayor y desciende sobre su cara anterior, se divide lateralmente a las arterias iliacas común y externa en los ramos femoral y genital.
- Nervio cutáneo femoral lateral (L2, L3): Se dirige inferolateralmente sobre el músculo iliaco y entra en el muslo posteriormente al ligamento inguinal, para inervar la piel de la cara anterolateral del muslo.
- Nervio obturador accesorio (L3, L4): Presente en el 10% de los casos, discurre paralelo al borde medial del psoas, anteriormente al nervio obturador y cruzando por encima de la rama superior del pubis, muy relacionado con la vena femoral.
·    Vasos de la pared posterior del abdomen: La vascularización más representativa de esta zona está dada por el paquete vasculonervioso del tronco inferior, cuyo componente arterial está dado por la aorta abdominal, y el componente venoso por la vena cava inferior, las cuales discurren por la línea media anteriormente a los cuerpos vertebrales lumbares.


Arterias:
La mayoría de las arterias que irrigan la pared posterior del abdomen son ramas de la “aorta abdominal” a excepción de las arterias subcostales, procedentes de la “aorta torácica”.
La aorta abdominal comienza a nivel de la vertebra T-12, desciende unos 13 cm y se bifurca a nivel de L-4 para formar las ilíacas comunes derecha e izquierda, las cuales siguen inferiormente el borde medial de los músculos psoas y al llegar a la línea terminal (plano imaginario que divide la pelvis en mitad superior e inferior) se dividen en arterias ilíacas interna y externa (que más tarde  da origen a las arterias epigástrica inferior y circunfleja ilíaca profunda).
La arteria aorta abdominal se relaciona, de superior a inferior con: plexo y ganglio celíacos, cuerpo del páncreas y vena esplénica, vena renal izquierda, porción horizontal del duodeno y asas del intestino delgado.  A la derecha se relaciona con la vena ácigos, el conducto torácico, el pilar del diafragma y ganglio celíaco derecho. A la izquierda con el pilar del diafragma y ganglio celíaco izquierdo.

 Drenaje venoso:
La vena cava inferior toma la sangre carente de oxígeno de la mayor parte del dorso, de los miembros inferiores, de las vísceras abdiminopélvicas (después de pasar por el sistema porta) y de las paredes abdominales. Así las venas de la pared abdominal posterior son tributarias de la vena cava inferior, exceptuando la testicular u ovárica izquierda que desemboca en la vena renal izquierda.
La cava inferior se forma anterior a la vértebra L-5 por la unión de las ilíacas comunes (ligeramente tendiendo al lado derecho de la línea media), asciende lateral a los cuerpos vertebrales L3-L5 y sobre el músculo psoas mayor, a la derecha de la aorta, abandona el abdomen a nivel de T-8. Las venas tributarias de la VCI corresponden con las ramas de la aorta, algunas como son la vena suprarrenal  derecha, las venas renales derecha e izquierda, y la vena gonadal derecha lo hacen con las ramas viscerales; otras como las venas lumbares, frénicas inferiores e ilíacas comunes se corresponden con las ramas parietales. Es de señalar que hay distintas vías “alternas” por las cuales la sangre puede drenar indirectamente en la vena cava inferior, como lo

es por ejemplo el sistema ácigos.

Vasos y nódulos linfáticos:
Estos se distribuyen a lo largo de la aorta, la vena cava inferior y los vasos ilíacos. Así la linfa se “mueve” de los nódulos linfáticos ilíacos externos e internos hacia los nódulos linfáticos ilíacos comunes, desde donde va hacia los nódulos linfáticos lumbares (izquierdo y derecho) que son los que directamente reciben la linfa de riñones, uréteres, pared abdominal posterior, uréteres, ovarios/testículos, útero y trompas uterinas, e indirectamente también del colon descendente, la pelvis y los miembros inferiores a través de los nódulos linfáticos mesentéricos inferiores.
Se encuentran nódulos linfáticos “preaórticos” donde se originan los troncos celiacos y mesentéricos de la arteria aorta abdominal, estos nódulos reciben la linfa procedente de tubo digestivo y sus glándulas accesorias; estos nódulos convergen para formar el conducto torácico, cuyo extremo inferior se ubica anterior a los cuerpos vertebrales L1-L2, donde comienza a recibir los conductos linfáticos del abdomen (troncos linfáticos: lumbares derecho e izquierdo, intestinales, torácicos descendentes…)
El punto es que el  drenaje linfático abdominal converge al conducto torácico, que lleva la linfa a través del hiato aórtico, entra en el mediastino posterior y desemboca en el sistema venoso donde se unen las venas subclavia y yugular interna.

Drenaje linfático del cuello por Nathaly Aldana

Drenaje linfático del cuello

Los ganglios linfáticos de la cabeza y cuello comprenden un grupo terminal y varios grupos de ganglios intermediarios que están superficiales. El grupo terminal se encuentra asociado con la vaina carotidea y se le denomina grupo cervical profundo y a este drenan todos los linfáticos de cabeza y cuello ya se directamente desde los propios tejidos o indirectamente luego de atravesar alguno de los grupos superficiales. Los eferentes de los ganglios cervicales profundos conforman el tronco yugular (ver fig.1.) que en el lado derecho puede desembocar en la unión de las venas yugular interna y la subclavia o bien en el conducto torácico derecho. En el lado izquierdo generalmente llega al conducto torácico pero también puede desembocar en la vena yugular interna o en la subclavia.
Los ganglios linfáticos del cuello están conformados por ganglios cervicales anteriores y ganglios cervicales laterales (fig. 1.), cada uno con sus respectivos grupos superficiales y profundos.

　Fig. 1. Tomada atlas anatomía Frank netter cuarta edición (lamina 72).1. GANGLIOS CERVICALES ANTERIORESSon los ganglios de la vena yugular anterior y en relación con la misma. (Ver fig.1.).
1.2. Ganglios cervicales anteriores profundos: (ver fig.1.).Son ganglios viscerales situados debajo del hioides (ganglios infrahioideos), delante de la laringe (ganglios prelaringeos), delante de la glándula tiroides (ganglios tiroideos), delante de la tráquea (ganglios pretraqueales), y a los lados de la tráquea (ganglios paratraqueales) y retrofaringeos.
Los vasos linfáticos de la laringe están conformados por un grupo superior y otro inferior; en la pared lateral estos se encuentran separados por el pliegue vocal y en la pared posterior estos se anastomosan. Los vasos del grupo superior traspasan la membrana tirohioidea y acompañan a los vasos faríngeos superiores para desembocar en los ganglios cervicales profundos superiores. Los del grupo inferior pasan entre el cartílago cricoides y el primer anillo de la tráquea para desembocar en los ganglios linfáticos cervicales profundos inferiores.
Se encuentran situados inferiormente del hueso hioides y se distinguen:
1.1. Ganglios cervicales anteriores superficiales: Nódulo yuguloomohioideo
Nódulos cervicales laterales profundos (yugulares internos)
Nódulo yogulodigástrico
Nódulos retrofaríngeos

　

　　
　
　
　
　
　　
　
　
　
　RUIZ LIARD LATARJET. Anatomía humana, cuarta edición. Editorial medica panamericana.
IVES CHATAIN L. anatomía macroscópica funcional y clínica.
GARCIA PORRERO JUAN, HURLE M. JUAN.
PETER L. WILLIAMS, ROGER WARWICK.
KEITH L. MOORE. Anatomía con orientación clínica. Editorial medica panamericana.Anatomía humana. Mc Graw Hill 2005.Gray anatomía tomo 1. Salvat editores.　Fig. 4. Tomada atlas de anatomía Frank Netter (lamina 239)
Referencias bibliográficas:Fig. 3. Tomada atlas anatomía Frank Netter (se observan nódulos linfáticos paratraqueales derechos e izquierdos)Los ganglios linfáticos de la glándula tiroides se comunican con el plexo traqueal. Pasan a los ganglios prelaringeos inmediatamente superior del istmo, y a los pre y paratraqueales; algunos pueden drenar en los ganglios linfáticos braquiocefálicos, que están en relación con el timo en el mediastino superior. Lateralmente, la glándula tiroides es drenada por vasos que acompañan a la vena tiroidea superior hasta los ganglios cervicales profundos. Algunos vasos linfáticos de la glándula tiroides pueden penetrar directamente en el conducto torácico.
Si bien muchos de los vasos que drenan los tejidos superficiales del cuello pasan alrededor de los bordes del musculo esternocleidomastoideo hasta los ganglios linfáticos cervicales profundos superiores o inferiores, otros se dirigen desde la región situada sobre la parte superior del esternocleidomastoideo y el triangulo posterior del cuello a los ganglios occipitales y cervicales superficiales. La linfa procedente de la parte superior del triangulo anterior del cuello drena en los ganglios submandibulares y submentonianos; vasos procedentes de la piel de la parte anterior del cuello por debajo del hueso hioides cursan hacia los ganglios linfáticos cervicales anteriores que acompañan a las venas yugulares anteriores. Los eferentes de este grupo pasan a los ganglios linfáticos cervicales profundos de ambos lados del cuello: los ganglios infrahioideos, prelaringeos y pretraqueales.
　
　

Fig. 2. Tomada atlas Frank netter cuarta edición. (Lamina 73)2. GANGLIOS CERVICALES LATERALES
Entre estos se distinguen:
2.1. Ganglios cervicales laterales superficiales: Son los ganglios de la vena yugular externa; rodean esta vena y recogen la linfa del pabellón auricular y la parte inferior de la glándula parótida.
2.2. Ganglios cervicales laterales profundos: Son los que constituyen la segunda estación para la mayor parte de los ganglios de la cabeza y a su vez reciben afluentes directos de sus inmediaciones. Todos drenan en el tronco linfático yugular y se dividen en superiores e inferiores. (Ver fig. 2.)
2.2.1. Ganglios profundos superiores: Limitan con la parte superior de la vena yugular interna, la mayoría se encuentran inferiores al musculo esternocleidomastoideo, pero algunos suelen extenderse más allá del mismo. Uno de los grupos conformado por un ganglio grande y varios pequeños, se encuentra en la zona triangular limitada por el vientre posterior del digástrico, la vena facial y la yugular interna, y se le denomina grupo yugulodigástrico este lleva a cabo principalmente el drenaje de la lengua.
Los vasos eferentes que proceden de los ganglios linfáticos cervicales profundos superiores pasan al grupo cervical profundo inferior y se dirigen al tronco yugular.2.2.2. Ganglios profundos inferiores:Los nódulos cervicales profundos inferiores se sitúan debajo de la porción inferior del esternocleidomastoideo y se extienden hasta el triangulo subclavio, es intima relación con el plexo braquial y los vasos subclavios. (Ver fig. 4.). Uno de los ganglios de este grupo se encuentra sobre el tendón intermedio del omohioideo por lo que recibe el nombre de ganglio yuguloomohioideo y se encarga principalmente del drenaje de la lengua. Los eferentes de los ganglios linfáticos cervicales profundos inferiores llegan al tronco yugular.
Si bien muchos de los vasos que drenan los tejidos superficiales del cuello pasan alrededor de los bordes del musculo esternocleidomastoideo hasta los ganglios linfáticos cervicales profundos superiores o inferiores, otros se dirigen desde la región situada sobre la parte superior del esternocleidomastoideo y el triangulo posterior del cuello a los ganglios occipitales y cervicales superficiales. La linfa procedente de la parte superior del triangulo anterior del cuello drena en los ganglios submandibulares y submentonianos; vasos procedentes de la piel de la parte anterior del cuello por debajo del hueso hioides cursan hacia los ganglios linfáticos cervicales anteriores que acompañan a las venas yugulares anteriores. Los eferentes de este grupo pasan a los ganglios linfáticos cervicales profundos de ambos lados del cuello: los ganglios infrahioideos, prelaringeos y pretraqueales.
(ver fig. 1.)En la pared traqueal hay un denso grupo de vasos linfáticos. La parte cervical de la tráquea drena en los ganglios pretraqueales y paratraqueales o directamente en el grupo cervical profundo inferior. (Ver fig. 3.). En cuanto a los ganglios retrofaringeos estos están situados a la altura de las masas laterales del atlas, delante de la hoja prevertebral de la fascia cervical, en contacto con el borde lateral de la pared posterior de la faringe. Además hay ganglios linfáticos accesorios retrofaringeos, que cuando existen están situados en la cara posterior de la faringe. (Ver fig. 2.)

Mediastino posterior por Lina M. Portilla

El mediastino es el espacio existente entre las cavidades pulmonares (derecha e izquierda), el cual se encuentra cubierto a ambos lados por la pleura mediastínica.
Este espacio se encuentra limitado inferiormente por la cara superior del diafragma, superiormente por la abertura torácica superior, anteriormente por la cara posterior del esternón y por los cartílagos costales y posteriormente por la cara anterior de las vértebras torácicas.
Con fines descriptivos, el mediastino se encuentra dividido por un plano imaginario horizontal que pasa por el ángulo esternal y por el disco intervertebral entre las vértebras torácicas T4 y T5 en dos porciones: mediastino superior y mediastino inferior. Este último a su vez se encuentra subdividido en mediastino anterior, medio y posterior. El mediastino medio contiene el corazón y el pericardio, siendo éste el que establece los límites de estas tres subdivisiones.

Este plano anteriormente descrito es de gran importancia clínica puesto que además de dividir el mediastino en mediastino superior e inferior, indica el límite posterior del pericardio, el inicio y el fin del cayado aórtico y el límite superior del tronco pulmonar; también indica el nivel en el cual la vena cava superior penetra en el pericardio para llegar al corazón y en el que la tráquea se bifurca en los bronquios derecho e izquierdo.

Mediastino posterior:
Es el espacio posterior al pericardio, limitado anteriormente por éste, la bifurcación traqueal y vasos pulmonares, y, como se había mencionado, limitado inferiormente por la cara superior del diafragma, posteriormente por la cara anterior de las vértebras torácicas desde T5 hasta T12, superiormente por el mediastino superior y lateralmente por la pleura mediastínica.
Las estructuras que se encuentran en el mediastino posterior son la porción descendente de la aorta torácica, las venas ácigos y hemiácigos, el plexo esofágico, el esófago, el conducto torácico y los ganglios linfáticos mediastínicos posteriores.
La Aorta torácica es la porción de la aorta descendente la cual va desde el cayado aórtico y se extiende hasta el diafragma.
Se origina en el borde inferior de la cuarta vértebra torácica continuándose con el cayado aórtico y termina en el borde inferior de la vértebra T12.
Superiormente se encuentra ubicada a la izquierda de la columna vertebral e inferiormente se aproxima a la línea media ubicándose anteriormente a los cuerpos vertebrales torácicos inferiores y posteriormente al esófago.
Las Venas ácigos y hemiácigos junto con la vena hemiácigos accesoria conforman el sistema venoso ácigos, el cual se encarga de drenar la pared posterior del tronco y las vísceras mediastínicas.
Este sistema constituye una vía de comunicación o vía colateral entre las venas cavas superior e inferior.
La vena ácigos que representa una conexión directa entre las venas cavas superior e inferior se origina en la zona de unión de las venas lumbar ascendente derecha y subcostal derecha, asciende por el mediastino posterior, forma un arco sobre el pedículo del pulmón derecho y se une a la vena cava superior.
Las venas tributarias de la vena ácigos son la vena intercostal superior derecha, venas intercostales posteriores derechas de IV a XI, vena hemiácigos, vena hemiácigos accesoria, venas esofágicas, venas mediastínicas, venas pericárdicas y venas bronquiales derechas.
La vena hemiácigos se origina en el punto de unión de las venas subcostal izquierda y lumbar ascendente izquierda, asciende por el mediastino posterior y, a nivel de T9, cruza hacia la derecha posteriormente a la aorta, al conducto torácico y al esófago para unirse a la vena ácigos.
Las venas tributarias de la vena hemiácigos son las venas intercostales posteriores inferiores, las venas esofágicas y las venas mediastínicas.

El esófago es un tubo muscular encargado de transportar los alimentos desde la faringe hasta el estómago, el cual se encuentra fijado anteriormente por su unión a la faringe e inferiormente por su unión al diafragma.
Se origina a nivel de la sexta vértebra cervical en el borde inferior del cartílago cricoides, transcurre inferiormente hasta llegar al cardias, a nivel de la vértebra T11.
Desciende anteriormente a los cuerpos vertebrales, y a medida que se aproxima al diafragma se dirige anterior y lateralmente hacia la izquierda, cruza desde el lado derecho de la aorta torácica y se ubica anteriormente a ella.
En el mediastino posterior tiene diversas relaciones importantes:
A la derecha del esófago se encuentra la pleura mediastínica, a la izquierda del mismo se ubica la aorta torácica. Posteroinferiormente y a la derecha se encuentra el conducto torácico el cual cruza hacia la izquierda más superiormente.  Anteriormente al esófago se encuentran la arteria pulmonar derecha y el bronquio principal izquierdo. Posteriormente al esófago se localizan el conducto torácico ya mencionado, parte de la vena hemiácigos, los vasos intercostales posteriores derechos, y, más cerca al diafragma, la aorta torácica.

Plexo esofágico:
Tras pasar posteriormente a los pedículos pulmonares, los nervios vagos izquierdo y derecho se aproximan al esófago ubicándose anterior y posteriormente a éste respectivamente, formando el plexo esofágico y perdiendo su individualidad.
Cada nervio penetra la capa fibrosa del esófago y se divide en ramas que se intercomunican entre sí, las cuales a su vez se comunican con las ramas del nervio contralateral.
En el extremo inferior del esófago, superiormente al diafragma, la parte anterior del plexo y la parte posterior se unen para formar los troncos vagales anterior y posterior respectivamente, cada uno de los cuales tiene fibras procedentes de ambos nervios vagos pero principalmente del izquierdo el tronco anterior y del derecho el posterior como se había mencionado anteriormente.

El Conducto torácico es un canal por el cual la linfa de la mayor parte del cuerpo llega al sistema venoso.
Se origina en el abdomen como un conjunto de troncos torácicos y en ocasiones da origen a una dilatación denominada cisterna del quilo; se extiende desde la vértebra L2 y asciende hasta la raíz del cuello.


Este conducto ingresa en el tórax posteriormente a la aorta y asciende por el mediastino posterior ubicado a la derecha de la línea media, se ubica a la derecha de la aorta torácica y a la izquierda de la vena ácigos, posterior al diafragma y al esófago y anterior a los cuerpos vertebrales.
A nivel de T5, el conducto torácico ingresa en el mediastino superior, a la izquierda de la línea media.

Recibe el contenido de los troncos linfáticos del abdomen, los troncos linfáticos descendentes que drenan     los espacios intercostales inferiores, los troncos linfáticos intercostales superiores que drenan los espacios intercostales inferiores, los nódulos mediastínicos posteriores y los nódulos diafragmáticos posteriores.

Los ganglios linfáticos mediastínicos posteriores se encuentran posteriores al pericardio, donde se relacionan con el esófago, la cara posterior del pericardio y del diafragma, y los espacios intercostales medios.
En el mediastino posterior también se encuentran los troncos simpáticos, que consisten en dos cordones longitudinales que poseen aproximadamente 11 o 12 ganglios. Los troncos se ubican, en la porción superior del mediastino posterior, anterior al cuello de las costillas, pero inferiormente se hacen más mediales hasta ubicarse anteriormente a la cara lateral de los cuerpos vertebrales; finalmente, abandonan el tórax posteriormente al diafragma.
Los ganglios    dos tipos de ramas, el primero contiene ramas de los cinco ganglios superiores e inerva las vísceras torácicas. El segundo tipo contiene ramas de los siete ganglios inferiores e inervan las vísceras abdominales y pélvicas. Llevan fibras ascendentes viscerales y se encargan de formar los nervios esplácnicos mayor, menor e inferior.
El nervio esplácnico mayor se origina de los ganglios quinto a noveno o décimo desciende a través de los cuerpos vertebrales y termina en el ganglio celiaco.


El nervio esplácnico menor se origina en los ganglios 9 ó 10 y 11; desciende a través de los cuerpos vertebrales, pasa al diafragma y termina en los ganglios aorticorenales.
El nervio esplácnico inferior nace del ganglio torácico 12, desciende y pasa al abdomen y termina en el plexo renal.

Bibliografía
MOORE, Keith L; DALLEY, Arthur F. Anatomía con orientación clínica. 5 ed. México D.F: Editorial médica panamericana, 2008.
WILLIAMS, Peter L; WARWICK, Roger. Gray: Anatomía, tomo II. 36 ed. Madrid: Churchill Livingstone, 1996.
O’RAHILLY, Ronan; Et al. Anatomía de Gardner. 5 ed. México D.F: Nueva editorial interamericana.
DRAKE, Richard L: Et al. Gray: Anatomía para estudiantes. Madrid: Editorial Elsevier, 2005.

Irrigación, retorno venoso y linfático de cuello por David Pupiales

Arterias del cuello:
Las principales arterias del cuello, son las carótidas, las cuales se dirigen por cada lado del cuello, y se bifurcaran en externa e interna a tres centímetros o menos del borde inferior de la mandíbula, ramificándose para irrigar el encéfalo, cara, y cuello.
Arteria Carótida Común:
La arteria carótida común, derecha, sale del tronco braquiocefálico, justo detrás de la articulación esternoclavicular derecha, la arteria carótida común izquierda, se origina del la parte mas alta del arco aórtico; ambas se dirigen superiormente, muy cercanas en la base del cuello, y solo divididas por la tráquea, hasta el borde superior del cartílago tiroideo. La arteria carótida común se encuentra contenida en la vaina carotidea junto con la vena yugular interna lateralmente, y el nervio vago posteriormente. En  su ascenso por el cuello, se encuentra cubierta por los músculos platisma, esternocleidomastoideo, esternohioideo, y omohioideo en su vientre superior.
En el punto de bifurcación en carótida externa e interna, se encuentran dos estructuras importantes ricamente inervadas como son el cuerpo y el seno carotideo, los cuales actúan como quimiorreceptores, y barorreceptores respectivamente. Dichas estructuras se ubican en el trígono carotideo del cuello, y son un punto de fácil acceso para la toma del pulso.

Tras su bifurcación, la carótida interna, se dirige al encéfalo directamente, y no da ninguna rama, se dirige superiormente, y se adentra al cráneo por medio del canal carotideo, terminando en la fosa media del cráneo donde se divide en arterias cerebrales anterior y media. La arteria carótida externa se dirige superior y anteriormente para irrigar la cara, piso de la boca faringe, y glándula tiroides .


En su ascenso la arteria carótida externa da ciertas ramas, para irrigar distintas estructuras como son:
·    Arteria tiroidea superior: se origina desde la carótida común, y se dirige medialmente acompañada del nervio laríngeo superior para irrigar la glándula tiroides, es la primera rama de la carótida.
·    Arteria faríngea ascendente: nace de la cara posterior de la carótida externa, dirigiéndose a la posterosuperiormente irrigando a la faringe, tonsila palatina y tuba auditiva.
·    Arteria lingual: se dirige medial y superiormente a nivel del ángulo del asta mayor del hioides para irrigar la lengua, y el pliegue sublingual.
·    Arteria facial: nace la de la cara anterior de la carótida externa, por encima del asta mayor del hueso hioides incurvándose hacia abajo, para pasar por la incisura del ángulo de la mandíbula sobre el musculo masetero, dirigiéndose a la comisura oral, y de ahí hacia la comisura medial de los parpados, terminando como arteria angular y anastomosándose con las arterias oftálmicas.
·    Arteria occipital: Nace de la cara posterior de la carótida externa, a nivel de la facial y abrazada por el nervio hipogloso, se dirige supero anteriormente  hacia el proceso mastoideo, cruza anteriormente a la vena yugular interna, y sigue el borde medial del vientre posterior del digastrico. Al llegar al atlas se dirige medialmente sobre el hueso occipital, por debajo de los músculos largo del cuello y esplenio de la cabeza, luego doblándose hacia arriba, y dividiéndose en numerosas ramas que atraviesan las inserciones del musculo trapecio y penetran el cuero cabelludo, al igual que el vientre occipital del musculo occipitofrontal, esta gran cantidad de ramas se anastomosan ampliamente con las arterias vecinas. Esta arteria irriga el musculo esternocleidomastoideo, y una arteria inconstante que penetra por el foramen mastoideo, irriga la duramadre y las células mastoideas.
·    Arteria auricular posterior: Sale de la cara posterior de la carótida externa, inmediatamente superior a la arteria occipital, y al vientre posterior del digastrico, se dirige hacia arriba entre la glándula parótida y el proceso estiloideo del temporal, para dividirse en ramas auriculares y occipitales en el surco entre la aurícula y el proceso mastoideo. La rama auricular es anterior y asciende para irrigar la cara medial de la aurícula; la rama occipital es posterior y se ramifica en el cuero cabelludo por detrás y debajo del oído externo, anastomosándose con ramas de la arteria occipital.
·    Arteria maxilar: Es la rama terminal de la arteria carótida externa de mayor calibre, se origina dentro de la glándula parótida, por detrás del cuello de la mandíbula, se incurva hacia adelante y arriba penetrando la región infratemporal, luego se dirige horizontalmente contorneando el borde inferior del pterigoideo lateral y dirigiéndose a la fosa pterigopalatina donde se continua como arteria esfenopalatina, su porción terminal. Esta arteria irriga la porción de la cara, los músculos de la masticación, da ramas meníngeas, ramas temporales profundas para el musculo homónimo, ramas auriculares profundas, irriga los procesos alveolares inferior y superior el septo nasal, musculo milohioideo, y ramas mentales e infraorbitarias.
·    Arteria temporal superficial: Rama terminal de la arteria carótida externa, originada en el espesor de la glándula parótida, y se dirige superiormente posterior a la raíz del proceso cigomático y se divide en ramas frontal y parietal. A su paso por la parótida, da una rama facial transversa, que se dirige hacia adelante sobre el musculo masetero y sobre el conducto parotideo, terminando en la mejilla. Da ramas auriculares anteriores, que se distribuyen en el meato acústico externo. Da una rama temporal profunda media que atraviesa la fascia del musculo temporal, distribuyéndose sobre este e irrigándolo. Las ramas frontal y occipital se dirigen hacia adelante y atrás respectivamente insertándose en el cuero cabelludo, y anastomosándose con las arterias supratroclear y supraorbitaria la frontal; y con la auricular posterior y occipital por detrás, la parietal.

Venas del cuello:

Vena yugular externa: Se forma de la unión de la vena auricular posterior y la vena retromandibular  en la glándula parótida, a nivel del ángulo de la mandíbula.

La vena yugular externa se dirige inferiormente externa al musculo esternocleidomastoideo cubierta por el platisma y perforando la fascia cervical inmediatamente por encima de la clavícula. Desemboca en la vena subclavia o en la vena yugular interna. La vena posee dos válvulas en la parte inferior, y en ocasiones puede ser doble. Además del tronco posterior de la vena retromandibular, la vena yugular externa recibe más afluentes como:
·    Vena Occipital: se inicia en la porción posterior del cuero cabelludo, pasa de superficial a profunda a través de la inserción del musculo esternocleidomastoideo, tiene una vena emisaria mastoidea que la conecta con el seno transverso, la terminación puede variar en diferentes casos, pero normalmente termina drenando a la yugular interna.
·    Vena supraescapular: se origina en la escapula por encima del ligamento transverso superior de la escapula, pasa a través del triangulo cervical posterior para drenar a la vena yugular externa.
·    Vena transversa del cuello: algunas veces nace separa de la subclavia, avanza más profunda y a delante de los nervios braquiales y da muchos gran cantidad de ramos musculares que se distribuyen en los músculos del cuello y del. Después sube entre el musculo trapecio, para anastomosarse con la vena yugular externa.
·    Vena yugular anterior: son un par de venas variables e inconstantes, y drenan las partes anteriores del cuello. Se originan en la parte superior del hioides, y descienden junto a la línea media del cuello para desembocar en la yugular externa justo antes de que esta lo haga en la subclavia, o a veces directamente en la subclavia. Estas venas suelen comunicar con el arco venoso yugular en la zona de al escotadura supra esternal.

·    Vena auricular posterior: Drena la parte posterior del cuero cabelludo, y de la aurícula, descendiendo por detrás de esta ultima para alcanzar la división posterior de la vena retromandibular, y unirse formando la vena yugular externa.


 Vena yugular interna: Recibe la sangre del cerebro, cara y cuello. Se forma en el foramen yugular como la continuación del seno sigmoideo, que drena casi la totalidad de los contenidos venosos de la cavidad craneal, y presenta una dilatación justo inferior al foramen, el bulbo superior de la vena yugular. Al emerger de la fosa yugular, la vena es posterior a la arteria carótida interna, luego lateral a ella y desciende, hasta su terminación, lateral a la arteria carótida interna superiormente y a la arteria carótida común más inferiormente. Esta incluida, junto con la arteria carótida común y el nervio vago, en la vaina carotidea, y cubiertas por el musculo esternocleidomastoideo, vientre posterior del digastrico, y vientre superior del omohioideo. Desciende verticalmente hasta las proximidades de la base del cuello, donde se incurva anteromedialmente. Se ubica posteriormente al extremo esternal de la clavícula, y acaba reuniéndose con la vena subclavia para formar la vena braquiocefálica, justo antes de su terminación, presenta otra dilatación, el bulbo inferior de la vena yugular.
En el cuello y en las proximidades del hueso hioides, la vena yugular interna recibe drenaje venoso de las venas:
·    Vena facial: se inicia como vena angular, pasa inferiormente junto al ala de la nariz, recibiendo la vena nasal externa, pasa por detrás del musculo cigomático mayor, risorio y buccinador, se continua en dirección posteroinferior a través del ángulo de la boca hacia la mejilla, recibiendo las venas labiales superior e inferior. Mientras discurre hacia la mandíbula la vena facial profunda conecta con la vena facial al plexo pterigoideo. Cruza el borde inferior de la mandíbula, desciende hacia atrás sobre la cara lateral de la glándula submandibular, integrándose al trígono submandibular, la vena facial se une a la rama anterior de la vena retromandibular para formar la vena facial común, la cual drena a la vena yugular interna.
·    Vena lingual: Se forma por la unión de las ramas dorsales de al lengua que drenan el dorso y el borde de la lengua, la vena concomitante del nervio hipogloso que principia en al cara inferior del ápex de la lengua, acompañada del nervio hipogloso y recoge la vena sublingual y al vena profunda de la lengua. La vena lingual desemboca en la yugular interna cerca del hueso hioides.
·    Vena retromandibular: se forma gracias a la unión de las venas temporal superficial y maxilar las cuales se unen en el interior de la glándula parótida y desciende por el ángulo de la mandíbula, donde se divide en parte anterior y posterior. La parte posterior se une a la vena auricular posterior para formar la vena yugular externa, la parte anterior se une a la vena facial para formar la vena facial común, que se hace más profunda y se convierte en tributaria de la vena yugular interna.
·    Vena tiroidea superior: Se forma en la porción superior del lóbulo lateral de la glándula tiroides. Se dirige lateral y superiormente  con la arteria homónima a lo largo de la cara lateral el musculo hipogloso y recibe la vena laríngea superior, cruza la arteria carótida común y desemboca directamente en la vena yugular interna.
En la mayoría de casos las venas tiroidea superior, facial y lingual drenan  a la vena yugular interna por medio del un tronco tirolingofacial.
·    Vena tiroidea media: la vena proviene del lóbulo lateral de la glándula tiroides, se dirige lateralmente y cruza la arteria carótida común y termina en la vena yugular interna por detrás del vientre superior del omohioideo.
·    Vena faríngea: acompaña la arteria faríngea y desemboca en la vena yugular interna, desemboca a veces en el tronco tirolingofacial que se convierte entonces en tronco tirolinguofaringofacial.

Vena subclavia: es la comunicación de la vena axilar y se une con la vena yugular interna para constituir la vena braquiocefálica del lado correspondiente. Se origina anteriormente a la arteria subclavia, frente al borde inferior del musculo subclavio, y termina posteriormente a la articulación esternoclavicular, donde discurre superiormente a la primera costilla. Siempre situada mas inferior y anteriormente de la arteria homónima. Medialmente, los músculos escalenos pasan entre la vena y la arteria: a la derecha los nervios vago y frénico y el asa subclavia, a la izquierda solo el nervio frénico y el asa subclavia. La vena recibe las venas yugulares externa, anterior, pectoral, escapular dorsal en ocasiones la toracoacromial. En el ángulo de unión con la yugular interna, recibe en el lado derecho el conducto linfático derecho y en el izquierdo el conducto torácico.
Otras venas que terminan drenan a la vena braquiocefálica:
Ø    Vena vertebral: Es una vena generalmente única. Se forma a partir de la unión de las vénulas del plexo venos suboccipital, de la vena condilea superior, de la vena emisaria mastoidea y de los músculos del cuello. Se dirige oblicuamente hacia el agujero transverso del atlas, discurriendo a lo largo de los forámenes transversos, acompañada de la arteria vertebral. Posteriormente abandona el foramen transverso de la sexta vertebra cervical, y se dirige en sentido anterior e inferior y para terminar en la vena braquiocefálica. La vena vertebral recibe: las venas provenientes de los plexos vertebrales externos anterior y posterior, los ramos espinales provenientes de los plexos venosos vertebrales internos, la vena vertebral anterior o vena cervical ascendente y la vena vertebral accesoria la cual es inconstante.

Ø    Vena cervical profunda: es extra vertebral y se encuentra profunda en el cuello. Se origina en el plexo su occipital, se dirige primero oblicuamente en sentido inferior y medial, acompañada en parte a la arteria homónima posteriormente al musculo oblicuo inferior de la cabeza hasta la apófisis espinosa del axis, donde se anastomosa con la del lado opuesto. La vena se dirige anterior e inferiormente, pasa entre la apófisis transversa de la séptima vertebra cervical y la primera costilla y termina en la vena braquiocefálica, inferiormente a la vena vertebral. Se anastomosa mediante las venas occipitales con las venas yugular interna y externa. A nivel de cada agujero intervertebral esta anastomosada con la vena vertebral, drenando los músculos de la nuca y los plexos vertebrales externos posteriores.


Nodos linfáticos del cuello:

Los nodos linfáticos del cuello reciben la linfa de la cara, y la cabeza; estos reciben el drenaje de la cara por medio de los nodos mastoideos, cervicales, submandibular, y submental. Los nodos linfáticos de la cabeza drenan anteroposteriormente en: faciales, parotideos, mastoideos y occipitales.
·    Faciales: Son nodos inconstantes que siguen el trayecto de los vasos faciales, drenan las conjuntivas, pálpebras, mucosa de la nariz y de la buca, drenando en los nodos submandibulares
·    Parotideos: Dispuestos sobre, y dentro de la glándula parótida, son inconstantes y drenan la región temporal, frontal, oído externo, pálpebras, porción nasal de la faringe, y terminando en los nodos cervicales profundos.
·    Mastoideos: Situados sobre el proceso mastoideo, y el musculo esternocleidomastoideo, drenan la parte posterior del cuero cabelludo, porción posterior del meato acústico externo y son tributarios de los nodos cervicales profundos.
·    Occipitales: Se encuentran situados en la cara posterior de la cabeza, entre la protuberancia occipital externa, y el proceso mastoideo, sobre los vasos occipitales, drenando el cuero cabelludo de la región occipital, y terminando el los nodos cervicales profundos.
Los nodos linfáticos del cuello, reciben la linfa de los anteriormente mencionados, y se dividen anteroposteriormente en:
Ø    Submentales: En numero de dos a tres, dispuestos sobre el musculo milohioideo, entre los vientres anteriores de los músculos digastricos, sus tributarias provienen de ambos lados del mentón, labio inferior, encía inferior, y la punta de la lengua, terminando en dos partes, una parte va a los nodos submandibulares, y otra directamente a los nodos cervicales profundos.
Ø    Submandibulares: En numero de tres a seis, se bajo el cuerpo de la mandíbula, sobre y dentro de la glándula submandibular, y por delante de la vena facial. Reciben la linfa de la comisura palpebral medial, mejilla, parte lateral de los labios, encías y parte inferior de los bordes de la lengua; además de los nodos faciales y submentales. Terminando posterior mente en los nodos cervicales profundos.
Ø    Nodos Cervicales: Son nodos linfáticos que se dividen en anteriores y laterales; y entre ellos, en superficiales y profundos.
§    Nodos cervicales anteriores superficiales: Son pequeños nodos que siguen a la vena yugular anterior, reciben linfa de la región infrahioidea y terminan en los nodos cervicales laterales profundos.
§    Nodos cervicales anteriores profundos: Están dispuestos sobre la membrana cricotiroidea, contiguos a la glándula tiroides, sobre los cartílagos traqueales y a lo largo de los nervios laríngeos recurrentes; drenando parte de la laringe, tiroides, tráquea y esófago y desembocando en los nodos cervicales profundos laterales.
§    Nodos cervicales laterales superficiales: en número de uno a cuatro se sobreponen a la vena yugular externa, y drenan a los nodos cervicales profundos.
§    Nodos cervicales profundos: Constituyen la cadena Yugular interna, acompañando a la vena en todo su trayecto, y dividiéndose en lateral, sobre al cara lateral de la vena, y anterior, sobre la cara anterior de la vena, llegando a estar en la vaina carotidea en las regiones esternocleidomastoidea y supraclavicular. Los nodos cervicales profundos se pueden clasificar con respecto al musculo omohioideo en inferior, medio y superior; el superior, destaca el nodo yugulodigastrico, situado en la cara inferior del vientre posterior del musculo digastrico el cual drena la tonsila palatina, y la lengua. El medio, destaca el nodo yugulo omohioideo, situado justo por encima del tendón intermedio del musculo omohioideo, el cual también recibe aferentes de la lengua. Y el inferior, se sitúan en la fosa supraclavicular relacionándose con los vasos subclavios; algunos de los cuales acompañan el nervio accesorio hasta el musculo trapecio, y drenan la región occipital, recibiendo los nodos occipitales; otros siguen los vasos cervicales transversos y reciben linfa de los nodos  anteriores.
Todos los nodos cervicales laterales profundos que drenan la cabeza y cuello, directa o indirectamente  desembocan finalmente en el tronco yugular.

Bibliografía:
-García-Porrero, J., Hurlé, J., (2005): Anatomía Humana. McGraw-Hill. Madrid.

-Moore, K., Dalley, A., (2008): Anatomía Con Orientación Clínica 5 Edición. Editorial Médica Panamericana. Madrid.

-Netter, F., (2007): Atlas De Anatomía Humana 4 Edición. Elsevier Masson. Barcelona.
-Chatain, I., Bustamante, J. (1986): Anatomía Macroscópica Funcional y Clínica. México D.F.

ESÓFAGO, GLÁNDULA TIROIDES POR CATALINA GONZÁLEZ M.

ESÓFAGO

El esófago es un tubo muscular de unos 25 cm de largo y 2 cm de diámetro que transporta el alimento desde la faringe hasta el estomago. Comienza en el cuello en el borde inferior del cartílago cricoides a nivel de la vertebra C6, y termina en el cardias del estomago, a nivel de la vertebra T11.

El esófago puede ser comprimido o estrechado por las estructuras que lo rodean en cuatro localizaciones:

· La unión del esófago con la faringe en el cuello.
· En el mediastino superior donde el esófago es cruzado por el cayado de la aorta.
· En el mediastino posterior donde el esófago esta comprimido por el bronquio principal izquierdo.
· En el mediastino posterior, en el hiato esofágico del diafragma.

La primera porción del esófago es el esófago cervical, empieza posterior y a la altura del borde inferior del cartílago cricoides. Se inclina ligeramente a la izquierda en su descenso y entra en el mediastino superior a través de la abertura superior del tórax, donde se convierte en esófago torácico. El esófago cervical se encuentra entre la tráquea y la columna vertebral.

Relaciones de la parte cervical:
El esófago se relaciona por delante con la tráquea, por detrás con los músculos prevertebrales y lateralmente con los lóbulos tiroideos y la arteria carótida común.

Relaciones de la parte torácica:
El esófago se relaciona por delante con la tráquea, el bronquio principal izquierdo y el pericardio que lo separa del atrio izquierdo, por detrás se relaciona con las vertebras torácicas, arterias intercostales posteriores derechas, venas hemiácigos y conducto torácico y en la parte inferior con la aorta torácica. A la izquierda está cruzado por el arco aórtico y luego por la aorta torácica y corresponde a la pleura izquierda y a la derecha está cruzado por la vena ácigos y relacionado con la pleura derecha.

El esófago se encuentra en contacto con la pleura cervical en la raíz del cuello, a la derecha del esófago se encuentran el lóbulo derecho de la glándula tiroides y la vaina carotidea derecha y al lado izquierdo se encuentran el lóbulo izquierdo de la glándula tiroides y la vaina carotidea izquierda.

La porción abdominal del esófago pasa desde el hiato esofágico del diafragma al orificio del cardias.

El alimento pasa a través del esófago debido a la acción peristáltica de su musculatura.

El esófago está fijado a los bordes del hiato esofágico del diafragma por el ligamento frenoesofágico, el cual permite el movimiento independiente del esófago durante la respiración y la deglución.

La motilidad del esófago es controlada por reflejos dirigidos a través de fibras eferentes y aferentes del nervio vago.
Vasos y nervios:

Las arterias provienen de las arterias tiroideas inferiores, bronquiales, ramas esofágicas de la aorta torácica, frénicas inferiores y de la gástrica izquierda, las cuales por sus anastomosis forman un plexo.

Las venas drenan a las venas tiroideas inferiores, ácigos, hemiácigos y gástrica izquierda.

Los nervios provienen de los nervios laríngeos recurrentes que suplen el musculo estriado de la parte superior del esófago y de los nervios vagos y troncos simpáticos que suplen fibras al musculo liso.

La inervación del esófago es motora y sensitiva somática para la mitad superior y parasimpática, simpática y sensitiva visceral para la mitad inferior.

Características histológicas:

Mucosa:
Epitelio: plano estratificado muy grueso, se modifica a epitelio cilíndrico simple en la zona de transición a la región del cardias. Sus células suelen contener glucógeno.

Lámina propia: Tejido conectivo laxo con pocos folículos linfoides. Tiene glándulas cardiales en la porción inferior.

Muscular de la mucosa: Muy gruesa. Se compone de musculo longitudinal.

Submucosa:
Tejido conectivo de densidad moderada.

Túnica Muscular:
Capa circular interna y longitudinal externa.
1/3 superior: Músculo estriado esquelético voluntario.
1/3 medio: Transición entre músculo estriado y liso.
1/3 inferior: Músculo liso involuntario.

Túnica Adventicia:
Tejido conectivo laxo. La última porción del esófago está cubierta por serosa.

Todas las glándulas del esófago son mucosas y secretan mucina para facilitar la deglución de los alimentos.
GLÁNDULA TIROIDES

Se sitúa profunda a los músculos esternotiroideos y esternohiodeos, ubicándose en la base del cuello a nivel de las vertebras, a ambos lados de la parte inferior de la laringe y la parte superior de la tráquea.

Está compuesta por los lóbulos derecho e izquierdo, anterolaterales a la laringe y la tráquea, y un istmo delgado que une los lóbulos a la tráquea.

Su función principal es la secreción de las hormonas tiroxina y triyodotironina, encargadas de la estimulación del metabolismo. También secreta la hormona calcitonina, la cual disminuye la concentración plasmática de calcio.

Se encuentra rodeada por una delgada cápsula fibrosa fijada al cartílago cricoides mediante tejido conectivo denso, la cual envía tabiques hacia la profundidad de la glándula.

La glándula tiroides se compone de folículos separados por escaso tejido conectivo. Estos folículos son la unidad estructural y funcional y están compuestos por epitelio cubico simple.

La glándula tiroides es muy vascularizada, esta irrigada por las arterias tiroideas superiores que irrigan las caras anterosuperiores de la glándula e inferiores que irrigan la cara posteroinferior de la glándula tiroides.

Los nervios de la glándula tiroides derivan de los ganglios cervicales superior, medio e inferior. Llegan a la glándula a través de los plexos periarteriales cardíacos y tiroideos superior e inferior que acompañan a las arterias tiroideas.

Las venas forman alrededor de la glándula el plexo tiroideo. Las venas que parten de éste se dividen en tres grupos:
Venas tiroideas superiores, venas tiroideas inferiores y venas tiroideas medias, situadas entre las superiores y las inferiores.

REGIÓN CERVICAL

Región Cervical Posterior
Es la región posterior a los bordes anteriores del trapecio. El trapecio es un musculo triangular ancho, plano, que cubre la parte posterior del cuello y de la mitad superior del tronco.

El trapecio une la cintura escapular al cráneo y la columna vertebral, y colabora en su suspensión.

Se origina en el tercio medial de la línea nucal superior, ligamento nucal, procesos espinosos de las vertebras C7-T12 y ligamentos supraespinales correspondientes.
Se inserta en el tercio lateral de la clavícula, acromion y espina de la escapula.

Esta inervado por el nervio accesorio y nervios C2 y C3.

La piel de la región cervical posterior esta inervada por ramos posteriores de los nervios espinales cervicales que atraviesan pero no inervan el trapecio.

Región Cervical Lateral
Se enrolla en torno a la cara lateral del cuello a modo de espiral. Esta región está cubierta por la piel y el tejido subcutáneo que contiene el platisma.

Esta limitada:
· Anteriormente, por el borde posterior del ECM.
· Posteriormente, por el borde anterior del trapecio.
· Inferiormente, por el tercio medio de la clavícula, entre el trapecio y el ECM.
· Por un vértice, donde se unen el ECM y el trapecio, sobre la línea nucal superior.
· Por un techo, formado por la lámina superficial de la fascia cervical profunda.
· Por un suelo, formado por músculos cubiertos por la lámina prevertebral de la fascia cervical profunda.

Músculos:
Esplenio de la cabeza, elevador de la escapula, escaleno medio y escaleno posterior.

Arterias:
Las arterias de la región cervical lateral son las ramas del tronco tirocervical, la tercera porción de la arteria subclavia y parte de la arteria occipital. El tronco tirocervical, rama de la arteria subclavia, da lugar a la arteria supraescapular (irriga los músculos de la cara posterior de la escapula) y a la arteria cervical transversa desde sus caras laterales, sus ramas terminales son la arteria cervical ascendente y la tiroidea inferior.

Venas:
La vena yugular externa (drena la mayoría del cuero cabelludo y el lado de la cara), la vena subclavia (principal conducto venoso de drenaje del miembro superior), se une con la vena yugular interna para formar la vena braquiocefálica.

Nervios:
· Nervio accesorio, inerva el ECM.
· Raíces del plexo braquial, inervación para la mayor parte del miembro superior.
· Nervio supraescapular, inerva los músculos supraespinoso e infraespinoso en la cara posterior de la escapula.
· Asa cervical, inervan los músculos omohiodeo, esternotiroideo y esternohiodeo.
· Nervios frénicos, proporcionan inervación motora para el diafragma y la sensibilidad para su porción central; el tórax inerva la pleura mediastínica y el pericardio.

Los ramos del plexo cervical que se originan del asa nerviosa entre los ramos anteriores de C2 y C3 son:

· Nervio occipital menor (C2), inerva la piel del cuello y el cuero cabelludo posterosuperior a la oreja.
· Nervio auricular mayor (C2 y C3), inerva la piel que cubre y la vaina que rodea la glándula parótida, la apófisis mastoides y ambas caras de la oreja y un área de piel que se extiende desde el ángulo de la mandíbula hasta la apófisis mastoides.
· Nervio transverso del cuello (C2 y C3), inerva la piel que cubre la región cervical anterior.
· Nervios supraclaviculares (C3 y C4), inervan la piel que recubre el hombro.

Región Cervical Anterior
Esta subdividida en cuatro triángulos mas pequeños por los músculos digástrico y omohioideo: el triangulo impar submentoniano y tres triángulos pares, submandibular, carotídeo y muscular.

Esta limitada:
· Anteriormente por la línea media del cuello.
· Posteriormente por el borde anterior del ECM.
· Superiormente por el borde inferior de la mandíbula.
· Por un vértice, localizado en la escotadura yugular en el manubrio del esternón.
· Por un techo, formado por tejido subcutáneo que contiene el platisma.
· Por un suelo, formado por la laringe, faringe y la glándula tiroides.

Músculos:
Músculos suprahiodeos (milohiodeo, genihiodeo, estilohiodeo y digástrico) y músculos infrahiodeos (esternohioideo, omohiodeo, esternotiroideo y tirohiodeo).

Arterias:
La región cervical anterior contiene el sistema arterial carotídeo, compuesto por la arteria carótida común y sus ramas terminales, las arterias carótidas interna y externa (irriga la mayoría de las estructuras externas al cráneo, la órbita y parte de la frente y el cuero cabelludo).
De la arteria carótida externa se originan seis arterias:
1. Arteria faríngea ascendente.
2. Arteria occipital.
3. Arteria auricular posterior.
4. Arteria tiroidea superior.
5. Arteria lingual.
6. Arteria facial.

Venas:
La vena yugular interna y sus tributarias (seno petroso inferior y las venas facial y lingual, faríngeas y tiroideas superior y media); y las venas yugulares anteriores.

Nervios:
· Nervio transverso del cuello (C2 y C3), inerva la piel que cube la región cervical anterior.
· Nervio hipogloso, inerva los músculos intrínsecos y cuatro de los cinco músculos extrínsecos de la lengua.
· Nervio glosofaríngeo, está relacionado con la lengua y la faringe.
· Nervio vago, da lugar a ramos faríngeos, laríngeos y cardíacos.